ISO_639-1 en false 2011-02-07 Heather Leslie Atomica Informatics heather.leslie@atomicainformatics.com Andreas Abildgaard, OUS, Norway Marit Alice Venheim, Helse Vest IKT, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor) Silje Ljosland Bakke, Helse Vest IKT AS, Norway (openEHR Editor) SB Bhattacharyya, Bhattacharyyas Clinical Records Research & Informatics LLP, India Sharmila Biswas, Australia Randi Brendberg, Helse Nord RHF, Norway Eric Browne David Cartwright, Queensland Health, Australia Stephen Chu, NEHTA, Australia (Editor) Matthew Cordell, NEHTA, Australia Andre de Wolf, NeHTA, Australia Gunn Elin Blakkisrud, DIPS ASA, Norway David Evans, Queensland Health, Australia Peter Fedorcsak, University of Oslo, Norway (openEHR Editor) Kåre Flø, DIPS ASA, Norway Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom Jacquie Garton-Smith, Royal Perth Hospital and DoHWA, Australia Heather Grain, Llewelyn Grain Informatics, Australia Grahame Grieve, Health Intersections Pty Ltd, Australia (Editor) Roar Holm, Helse Vest IKT A/S, Norway Kija Indrearne, Helse Bergen, Norway Mikkel Johan Gaup Grønmo, Regional forvaltning EPJ, Helse Nord, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Aud Jorunn Mjelstad, Helse Bergen, Norway Mary Kelaher, NEHTA, Australia Diane Kirkham, NEHTA, Australia Anjali Kulkarni, Karkinos, India Kanika Kuwelker, Helse Vest IKT, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Robert L'egan, NEHTA, Australia Liv Laugen, ​Oslo University Hospital, Norway, Norway (openEHR Editor) Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor) Luis Marco Ruiz, NST, Spain Mike Martyn, The Hobart Anaesthetic Group, Australia Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom (openEHR Editor) Chris Mitchell, RACGP, Australia Stewart Morrison, NEHTA, Australia Arunakiry Natarajan, medondo, Germany Mikael Nyström, Cambio Healthcare Systems AB, Sweden Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway Michael Osborne, Mater Health Services, Australia Ning Pan, NEHTA, Australia Chris Pearce, Melbourne East GP Network, Australia Jodie Pycroft, Adelaide Northern Division of General Practice Ltd, Australia Cathy Richardson, NEHTA, Australia Stephen Royce, NEHTA, Australia Eleanor Royle, NEHTA, Australia Don Stewart, NEHTA, Australia Natalia Strauch, Medizinische Hochschule Hannover, Germany Norwegian Review Summary, Norwegian Public Hospitals, Norway Michael Thompson, Queensland Health, Australia Olav Thorsen, Stavanger University Hospital, Norway Gordon Tomes, Australian Institute of Health and Welfare, Australia John Tore Valand, Haukeland Universitetssjukehus, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Richard Townley-O'Neill, NEHTA, Australia published This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/. openEHR Foundation Clinical Radiology Written Report Guidelines, Version 7.0 [Internet]. Sydney: The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists; 2020 Nov 23 [cited 2021 Aug 04]. 10 p. Available from: https://www.ranzcr.com/college/document-library/clinical-radiology-written-report-guidelines. Digital imaging and Communications in Medicine (DICOM) [Internet]. Medical Imaging Technology Association (MITA); [cited 2022 Jan 25]. Available from: https://www.dicomstandard.org/current. HL7 FHIR Resource - DiagnosticReport v4.0.1 R4 [Internet]. Health Level Seven International; [accessed 2021 Aug 04]. Available from: https://www.hl7.org/fhir/diagnosticreport.html. HL7 FHIR Resource - ImagingStudy v4.0.1 R4 [Internet]. Health Level Seven International; [accessed 2021 Aug 04]. Available from: http://hl7.org/fhir/imagingstudy.html. Larson DB. Strategies for Implementing a Standardized Structured Radiology Reporting Program. Radiographics. 2018 Oct;38(6):1705-1716. doi: 10.1148/rg.2018180040. PMID: 30303804. Available from: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2018180040. RSNA.org: RadReport Template Library [Internet]. Radiological Society of North America; [cited 2021 Aug 04]. Available from: https://radreport.org/. RSNA.org: Proposed Standard Radiology Report Headings. Radiological Society of North America; 2011 Jan 12 [cited 2021 Aug 04]. Available from: http://reportingwiki.rsna.org/index.php/Proposed_Standard_Radiology_Report_Headings. Heather Leslie, <heather.leslie@atomicainformatics.com> org.openehr openEHR Foundation org.openehr 942BAB212A1811EA866491254FD3FE39 f8729e5d-1312-43ef-9b96-217471876bed 1.1.3

ISO_639-1 de Zur Darstellung der Ergebnisse einer bildgebenden Untersuchung einer bestimmten Körperstruktur oder -region und deren Interpretation mit radiologischen Verfahren. Bild, Radiologie, Modalität, Röntgen, CT, Ultraschall, MRI, Diagnostik, Scan, Röntgenbild, X-Ray, Bildgebung, biomagnetisch, Densitometrie, Tomographie, Radiographie, magnetisch, Resonanz, Mammographie, Nuklear, Medizin, Positron, PET, Angiographie, Fluoroskopie Zur Darstellung der Ergebnisse einer bildgebenden Untersuchung einer bestimmten Körperstruktur oder -region und deren Interpretation mit radiologischen Verfahren. Dieser Archetyp wurde entwickelt, mit dem Fokus auf die Befundung und Interpretation einer einzelnen bildgebenden Untersuchung (entspricht einer einzelnen DICOM-Studie). Verweise auf DICOM-bezogene Attribute sind enthalten, aber der Schwerpunkt liegt auf der Darstellung eines klinischen Berichts zu einer bildgebenden Untersuchung und nicht auf der Darstellung von DICOM-bezogenen Attributen, die in einem Radiologieinformationssystem (RIS) erwartet werden könnten. Spezifische Angaben über die DICOM-Serie können mithilfe von Archetyp CLUSTER.imaging_series dargestellt werden, der im SLOT „Seriendetails“ verschachtelt ist. Detaillierte Befunde, die während einer bildgebenden Untersuchung beobachtet wurden und auf eine bestimmte Körperstruktur oder -region abzielen, können dargestellt werden, indem der Archetyp CLUSTER.imaging_exam und/oder seine Gruppe spezialisierter Archetypen innerhalb des SLOTs „Strukturierte bildgebende Befunde“ in diesem Archetyp verschachtelt werden. Es ist beabsichtigt, dass im Laufe der Zeit die spezifischen Informationen in jeder Spezialisierung erweitert werden, um Befunde mit allen bildgebenden Modalitäten einzubeziehen. Wird eine bildgebende Untersuchung im Rahmen einer komplexeren Aktivität durchgeführt, wie z. B. eines interventionellen chirurgischen Eingriffs, sollte der bildgebende Befund mit diesem Archetyp erfasst werden. Strukturierte Angaben über den chirurgischen Eingriff und verabreichte Medikamente oder Kontrastmittel sollten unter Verwendung der ACTION.procedure- bzw. ACTION.medication-Archetypen dargestellt werden. In dieser Situation wird empfohlen, alle verwandten Archetypen innerhalb derselben Templates zu repräsentieren. Dieses Ergebnis wird dem anfordernden Kliniker normalerweise als eine Komponente im Kontext eines auf COMPOSITION-basierenden Gesamtberichts berichtet. Nicht zur Darstellung von Ergebnissen von körperlichen Untersuchung verwenden. Verwenden Sie zu diesem Zweck den Archetyp CLUSTER.exam und/oder seine Gruppe spezialisierter Archetypen. Darf nicht verwendet werden, um die Funktionalität oder Spezifikationen eines radiologischen Informations- oder Quellsystems zu replizieren. Darf nicht verwendet werden, um strukturierte Angaben zu einem durchgeführten Verfahren darzustellen. Verwenden Sie für diesen Zweck die spezifischen prozedurbezogenen Archetypen, wie z. B. den Archetyp ACTION.procedure. Nicht zur Darstellung von strukturierten Anaben über Medikamente, die während des radiologischen Untersuchung verabreicht werden. Verwenden Sie für diesen Zweck spezifische medikamentenbezogene Archetypen, wie z. B. den Archetyp ACTION.medication. Darf nicht verwendet werden, um Fotos oder Videos in der Gesundheitsakte darzustellen. Verwenden Sie zu diesem Zweck den Archetyp CLUSTER.media_file.

ISO_639-1 sv Att registrera fynd och deras tolkning från en bilddiagnostisk undersökning av en specificerad kroppsstruktur eller region med hjälp av radiologiska tekniker. bild, radiologi, modalitet, röntgen, CT, ultraljud, MR, MRT, diagnostisk, skanning, bilddiagnostik, biomagnetisk, densitometri, tomografi, radiografi, magnetisk, resonans, mammografi, nukleär, medicin, positron, PET, angiografi, fluoroskopi Används för att registrera fynd och deras tolkning vid en bilddiagnostisk undersökning av en specificerad kroppsstruktur eller region med hjälp av radiologiska tekniker. Används för att registrera fynd och deras tolkning i samband med en enskild bilddiagnostisk undersökning (motsvarande en enskild DICOM-studie). Referenser till DICOM-relaterade attribut ingår, men fokus ligger på att representera ett kliniskt utlåtande från en bilddiagnostisk undersökning, inte på att representera DICOM-relaterade attribut som kan förväntas i ett radiologiskt informationssystem. Specifika uppgifter om DICOM-serien kan registreras i CLUSTER.imaging_series som kan nästlas i den SLOT för "Seriedetaljer" som finns i denna arketyp. Används för att registrera detaljerade fynd från en bilddiagnostisk undersökning och som avser en specificerad kroppsstruktur eller region kan registreras genom att nästla CLUSTER.imaging_exam eller någon av dess specialiserade arketyper i den SLOT för "Strukturerade bilddiagnostiska fynd" som finns i denna arketyp. Avsikten är att innehållet i respektive specialisering med tiden ska utökas så att det omfattar fynd från samtliga bildmodaliteter. Används för att registrera bilddiagnostiska fynd när en bilddiagnostisk undersökning utförs som en del av en mer komplex aktivitet, exempelvis ett kirurgiskt ingrepp som utförs med bilddiagnostisk vägledning. Strukturerade uppgifter om det kirurgiska ingreppet samt administrerade läkemedel eller kontrastmedel ska registreras med hjälp av arketyperna ACTION.procedure respektive ACTION.medication. I denna situation rekommenderas att alla relaterade arketyper dokumenteras inom samma template. Används för att rapportera resultatet till den vårdpersonal som begärt undersökningen som en del av en övergripande rapport baserad på en COMPOSITION. Ska inte användas för att registrera fynd vid fysisk undersökning. Använd CLUSTER.exam eller dess familj av specialiserade arketyper för detta ändamål. Ska inte användas för att replikera funktionaliteten eller specifikationerna av ett radiologiskt informations- eller källsystem. Ska inte användas för att registrera strukturerade detaljer om en åtgärd som har genomförts. Använd de specifika åtgärdsrelaterade arketyperna, exempelvis arketypen ACTION.procedure, för detta ändamål. Ska inte användas för att registrera strukturerade detaljer om läkemedel som administreras under bildtagningstestet. Använd specifika läkemedelsrelaterade arketyper, exempelvis arketypen ACTION.medication för detta ändamål. Ska inte användas för att registrera fotografier eller videor i patientjournalen. Använd arketypen CLUSTER.media_file för detta ändamål.

ISO_639-1 nb For å registrere funn på og tolkning av bilder som er gjort ved radiologiske metoder på spesifikke strukturer eller regioner i kroppen. bilde radiologi modalitet røntgen CT ultralyd MR diagnostisk biomagnetisk densitometri tomografi radiografi nukleær positron PET fluoroskopi bildeveiledet gjennomlysning nukleærmedisinsk angiografi Brukes for å registrere funn på og tolkning av bilder som er gjort ved radiologiske metoder på spesifikke strukturer eller regioner i kroppen. Denne arketypen har blitt laget med fokus på svarrapportering av funn og tolkning en enkelt bildediagnostisk undersøkelse (tilsvarende en enkelt "DICOM Study"). Referanser til DICOM-relaterte attributter er inkludert, men fokuset er på representasjonen av en klinisk rapport fra en bildeundersøkelse og ikke på å representere DICOM-relaterte attributter som kan forventes i et radiologiinformasjonssystem (RIS/PACS). Spesifikke detaljer om DICOM-serien kan registreres ved å nøste arketypen CLUSTER.imaging_study_details i SLOT'et "Detaljer om undersøkelsesserier". Detaljerte funn som er gjort ved en bildediagnostisk undersøkelse som er rettet mot en spesifikk struktur eller region i kroppen, kan registreres ved å nøste CLUSTER.imaging_exam (Bildediagnostisk undersøkelse - kroppsstruktur) eller en av de spesialiserte CLUSTER.imaging_exam arketypene i SLOT'et "Strukturerte funn" i denne arketypen. Det er tenkt at det over tid vil det bli utviklet slike spesialiseringer som hver for seg omhandler funn fra alle modaliteter. Hvis den bildediagnostiske undersøkelsen er en del av en mer kompleks prosedyre, som en kirurgisk operasjon som utføres under bildeveiledning, skal de radiologiske funn og observasjoner bli registrert i denne arketypen. Strukturerte detaljer om den kirurgiske prosedyren og administrasjon av medikasjon eller kontrast bør registreres i henholdsvis ACTION.procedure (Prosedyre) og/eller ACTION.medication (Legemiddelhåndtering). I dette tilfelle anbefales det at alle relaterte arketyper, som detaljer om prosedyren eller administrasjon av medikasjon/kontrast bør samles i det samme templatet. Svaret på bildediagnostikken vil normalt sett bli rapportert tilbake til den bestillende kliniker som en komponent innenfor rammen av en samlet COMPOSITION-basert rapport. Skal ikke brukes til funn ved fysiske undersøkelser. Bruk CLUSTER.exam (Undersøkelsesfunn) eller dennes gruppe av spesialiserte arketyper for dette formålet. Skal ikke brukes til å replikere funksjonaliteten til et radiologi informasjonssystem (RIS/PACS) eller kildesystem. Skal ikke brukes til å registrere strukturerte detaljer om en klinisk prosedyre som er gjennomført. Bruk da de spesifikke arketypene for prosedyre-relatert innhold, for eksempel ACTION.procedure (Prosedyre). Brukes ikke til å registrere informasjon om legemidlene som administreres under en bildediagnostisk undersøkelse. Bruk da de spesifikke legemiddelrelaterte arketypene, for eksempel ACTION.medication (Legemiddelhåndtering). Skal ikke brukes til å lagre fotografier eller video i den elektroniske journalen. Bruk arketypen CLUSTER.media_file (Mediafil) for dette formålet.

ISO_639-1 en To record the findings on imaging examination of a specified body structure or region and their interpretation, using radiological techniques. image, radiology, modality, xray, CT, ultrasound, MRI, diagnostic, scan, x-ray, imaging, biomagnetic, densitometry, tomography, radiography, magnetic, resonance, mammography, nuclear, medicine, positron, PET, angiography, fluoroscopy Use to record the findings on imaging examination of a specified body structure or region and their interpretation, using radiological techniques. This archetype has been designed to focus on the reporting of findings and interpretation associated with a single imaging examination (equivalent to a single DICOM study). References to DICOM-related attributes are included but the focus is on the representation of a clinical report from an imaging examination and not on representing DICOM-related attributes that might be expected within a radiology information system. Specific details about the DICOM series can be recorded using the CLUSTER.imaging_series nested within the 'Series details' SLOT. Detailed findings observed during an imaging examination and targeting a specified structure or region can be recorded by nesting the CLUSTER.imaging_exam and/or its family of specialised archetypes within the 'Structured imaging findings' SLOT in this archetype. It is intended that over time the specific detail in each specialisation will grow to include findings using all imaging modalities. If an imaging examination is carried out as part of a more complex activity, such as a surgical operation carried out under imaging guidance, the imaging findings should be recorded using this archetype. Structured details about the surgical procedure and medications or contrast administered should be recorded using the ACTION.procedure and/or ACTION.medication archetypes, respectively. In this situation, it is recommended that all related archetypes should be reported within the same template. This result will normally be reported back to the requesting clinician as one component within the context of an overall COMPOSITION-based report. Not to be used to record findings on physical examination. Use the CLUSTER.exam and/or its family of specialised archetypes for this purpose. Not to be used to replicate the functionality or specifications of a radiology information or source system. Not to be used to record structured details about any procedure undertaken. Use the specific procedure-related archetypes, such as ACTION.procedure archetype for this purpose. Not to be used to record structured details about medications administered during the imaging test. Use specific medication-related archetypes, such as the ACTION.medication archetype for this purpose. Not to be used to record photographs or videos within the health record. Use the CLUSTER.media_file archetype for this purpose. © openEHR Foundation

ISO_639-1 fr Pour enregistrer les résultats des examens d'imagerie d'une structure ou d'une région spécifique du corps ainsi que leur interprétation, à l'aide de techniques radiologiques. image, radiologie, modalité, rayons X, tomodensitométrie (TDM), échographie, IRM, diagnostic, scan, rayo, imagerie, biomagnétique, densitométrie, tomographie, radiographie, magnétique, résonance, mammographie, médecine nucléaire, positron, TEP, angiographie, fluoroscopie À utiliser pour enregistrer les résultats d’un examen d’imagerie portant sur une structure ou une région spécifique du corps, ainsi que leur interprétation, à l’aide de techniques radiologiques. Cet archétype a été conçu pour se concentrer sur le rapport des résultats et de l’interprétation associés à un seul examen d’imagerie (équivalent à une seule étude DICOM). Des références aux attributs liés au format DICOM sont incluses, mais l’accent est mis sur la représentation d’un rapport clinique issu d’un examen d’imagerie et non sur la représentation des attributs liés au format DICOM que l’on peut s’attendre à trouver dans un système d’information radiologique. Les détails spécifiques concernant la série DICOM peuvent être enregistrés à l’aide de l’archétype CLUSTER.imaging_series imbriqué dans le SLOT « Détails de la série ». Les résultats détaillés observés au cours d’un examen d’imagerie et portant sur une structure ou une région spécifique peuvent être enregistrés en imbriquant le CLUSTER.imaging_exam et/ou sa famille d’archétypes spécialisés au sein du SLOT « Résultats d’imagerie structurés » de cet archétype. Il est prévu qu’au fil du temps, les détails spécifiques de chaque spécialisation s'agrandissent pour finalement inclure des résultats issus de toutes les modalités d’imagerie. Si un examen d’imagerie est réalisé dans le cadre d’une activité plus complexe, telle qu’une intervention chirurgicale effectuée sous guidage par imagerie, les résultats d’imagerie doivent être consignés à l’aide de cet archétype. Les détails structurés concernant la procédure chirurgicale et les médicaments ou produits de contraste administrés doivent être consignés à l’aide des archétypes ACTION.procedure et/ou ACTION.medication, respectivement. Dans ce cas, il est recommandé que tous les archétypes associés soient consignés dans le même template. Ce résultat sera normalement communiqué au clinicien demandeur en tant qu’élément constitutif d’un rapport global basé sur l’archétype COMPOSITION. À ne pas utiliser pour enregistrer les résultats d’un examen physique. Utilisez à cette fin l’archétype CLUSTER.exam et/ou sa famille d’archétypes spécialisés. À ne pas utiliser pour reproduire les fonctionnalités ou les spécifications d’un système d’information radiologique ou d’un système source. À ne pas utiliser pour enregistrer des détails structurés concernant une procédure effectuée. Utilisez à cette fin les archétypes spécifiques liés aux procédures, tels que l’archétype ACTION.procedure. À ne pas utiliser pour enregistrer des détails structurés concernant les médicaments administrés pendant l’examen d’imagerie. Utilisez à cette fin les archétypes spécifiques liés aux médicaments, tels que l’archétype ACTION.medication. À ne pas utiliser pour enregistrer des photographies ou des vidéos dans le dossier médical. Utilisez à cette fin l’archétype CLUSTER.media_file.

ISO_639-1 ca Registrar les troballes sobre l'examen d'imatges d'una estructura o regió corporal especificada i la seva interpretació, utilitzant tècniques radiològiques. imatge radiologia modalitat radiografia TAC ultrasons ressonància magnètica diagnòstic escaneig radiografia biomagnètica densitometria tomografia radiografia magnètic ressonància mamografia nuclear medicina positró PET angiografia fluoroscòpia Utilitzar per registrar els resultats sobre l'examen d'imatges d'una estructura o regió corporal especificada i la seva interpretació, utilitzant tècniques radiològiques. Aquest arquetip ha estat dissenyat per centrar-se en la informació de les troballes i la interpretació associades amb un únic examen d'imatge (equivalent a un sol estudi DICOM). S'inclouen referències als atributs relacionats amb DICOM, però el focus està en la representació d'un informe clínic d'un examen d'imatge i no en la representació d'atributs relacionats amb DICOM que es podrien esperar dins d'un sistema d'informació de radiologia. Els detalls específics sobre la sèrie DICOM es poden registrar utilitzant el CLUSTER.imaging_series niades dins de l'SLOT 'Series details'. Els resultats detallats observats durant un examen d'imatge i dirigits a una estructura o regió especificada es poden registrar niant el CLUSTER.imaging_exam i/o la seva família d'arquetips especialitzats dins de l'SLOT 'Structured imaging findings' en aquest arquetip. Es pretén que amb el temps el detall específic de cada especialitat vagi creixent fins a incloure troballes utilitzant totes les modalitats d'imatge. Si es realitza un examen d'imatge com a part d'una activitat més complexa, com una operació quirúrgica realitzada sota guiatge d'imatges, les troballes d'imatges s'han de registrar utilitzant aquest arquetip. Els detalls estructurats sobre el procediment quirúrgic i els medicaments o contrast administrats s'han de registrar mitjançant els arquetips ACTION.procedure i/o ACTION.medication, respectivament. En aquesta situació, es recomana que tots els arquetips relacionats s'informin dins de la mateixa plantilla. Aquest resultat normalment es comunicarà al clínic sol·licitant com un component dins del context d'un informe global basat en la composició. No s'ha d'utilitzar per registrar troballes en l'examen físic. Utilitzar el CLUSTER.exam i/o la seva família d'arquetips especialitzats a aquest efecte. No s'ha d'utilitzar per replicar la funcionalitat o especificacions d'un sistema de radiologia o font. No s'ha d'utilitzar per registrar detalls estructurats sobre qualsevol procediment realitzat. Utilitzar els arquetips específics relacionats amb el procediment, com ara l'arquetip ACTION.procedure per a aquest propòsit. No s'ha d'utilitzar per registrar detalls estructurats sobre els medicaments administrats durant la prova d'imatge. Utilitzar arquetips específics relacionats amb la medicació, com l'arquetip ACTION.medication per a aquest propòsit. No s'ha d'utilitzar per gravar fotografies o vídeos dins del registre de salut. Utilitzar l'arquetip de fitxer CLUSTER.media_file per a aquest propòsit.

ISO_639-1 es Registrar los hallazgos de la prueba de imagen de una estructura o región corporal específica y su interpretación, utilizando técnicas radiológicas. imagen radiología modalidad rayos X TC ultrasonido resonancia magnética diagnóstico exploración imágenes biomagnético densitometría tomografía radiografía resonancia magnética mamografía medicina nuclear positrones PET angiografía fluoroscopia Se utiliza para registrar los hallazgos en una prueba de imagen de una estructura o región corporal específica y su interpretación mediante técnicas radiológicas. Este arquetipo se ha diseñado para centrarse en el informe de hallazgos e interpretación asociados con una sola prueba de imagen (equivalente a un solo estudio DICOM). Se incluyen referencias a atributos relacionados con DICOM, pero el enfoque se centra en la representación de un informe clínico de una prueba de imagen y no en la representación de atributos relacionados con DICOM que podrían esperarse dentro de un sistema de información radiológica. Los detalles específicos sobre la serie DICOM se pueden registrar utilizando CLUSTER.imaging_series anidado dentro de la ranura "Detalles de la serie". Los hallazgos detallados observados durante una prueba de imagen y dirigidos a una estructura o región específica se pueden registrar anidando CLUSTER.imaging_exam y/o su familia de arquetipos especializados dentro de la ranura "Hallazgos de imagen estructurados" de este arquetipo. Se pretende que, con el tiempo, los detalles específicos de cada especialización se amplíen para incluir hallazgos utilizando todas las modalidades de imagen. Si una prueba de imagen se realiza como parte de un estudio más complejo En actividades como una intervención quirúrgica guiada por imágenes, los hallazgos de imagen deben registrarse utilizando este arquetipo. Los detalles estructurados sobre el procedimiento quirúrgico y los medicamentos o el contraste administrado deben registrarse utilizando los arquetipos ACTION.procedure y/o ACTION.medication, respectivamente. En este caso, se recomienda que todos los arquetipos relacionados se reporten en la misma plantilla. Este resultado normalmente se reportará al médico solicitante como un componente dentro del contexto de un informe general basado en COMPOSITION. No debe utilizarse para registrar los resultados de la exploración física. Para ello, utilice CLUSTER.exam y/o su familia de arquetipos especializados. No debe utilizarse para reproducir la funcionalidad o las especificaciones de un sistema fuente o de información radiológica. No debe utilizarse para registrar detalles estructurados sobre cualquier procedimiento realizado. Para ello, utilice los arquetipos específicos relacionados con procedimientos, como el arquetipo ACTION.procedure. No debe utilizarse para registrar detalles estructurados sobre los medicamentos administrados durante la prueba de imagen. Utilice para ello arquetipos específicos relacionados con la medicación, como el arquetipo ACTION.medication. No debe utilizarse para registrar fotografías o vídeos en la historia clínica. Utilice para ello el arquetipo CLUSTER.media_file.

ISO_639-1 de Adl Designer Natalia Strauch Medizinische Hochschule Hannover Strauch.Natalia@mh-hannover.de Generated automatically by Adl Designer ISO_639-1 sv Linda Aulin, Claudia Ehrentraut, Manna Vosta Region Stockholm, Karolinska University Hospital linda.aulin@sll.se, claudia.ehrentraut@regionstockholm.se, manna.vosta@regionstockholm.se ISO_639-1 nb Vebjørn Arntzen, Liv Laugen ​Oslo University Hospital, Norway varntzen@ous-hf.no, liv.laugen@ous-hf.no ISO_639-1 fr Jonas Bucher Cistec AG jonas.bucher@cistec.com ISO_639-1 ca Clara Calleja Vega CatSalut. Servei Català de la Salut. ccalleja@catsalut.cat TRADCREA ISO_639-1 es Clara Calleja Vega CatSalut. Servei Català de la Salut. ccalleja@catsalut.cat b4a88b6a-33f1-45df-b961-75c3e7eca950 openEHR-EHR-OBSERVATION.imaging_exam_result.v1 1.4 at0000 OBSERVATION true true false false 1 1 at0000 data true true false false 1 1 HISTORY true true false false 1 1 at0001 events true true false false 0 1 EVENT true false true 0 at0002 data true true false false 1 1 ITEM_TREE true true false false 1 1 at0003 items true true false false 0 1 ELEMENT true true false false 1 1 at0004 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0091 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0055 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0006 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.anatomical_location(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.anatomical_location(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint ELEMENT true true false false 0 1 at0070 value true true false false 0 1 DV_DATE_TIME true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0072 value true true false false 0 1 DV_CODED_TEXT true true false false 1 1 defining_code true true false false 1 1 CODE_PHRASE true true false false 1 1 local at0073 at0074 at0075 at0076 at0077 at0078 at0079 at0080 at0090 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0071 value true true false false 0 1 DV_DATE_TIME true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0061 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0014 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0008 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0044 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_exam(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_exam(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint ELEMENT true true false false 0 1 at0056 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0063 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0057 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0021 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0058 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0020 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0059 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0045 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.media_file(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.media_file(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint ELEMENT true false true 0 at0023 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 false false true false true 1 state true true false false 0 1 ITEM_TREE true true false false 1 1 at0047 items true true false false 0 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0048 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0108 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0107 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.device(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.device(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint false false true false true 0 false false true false true 1 protocol true true false false 0 1 ITEM_TREE true true false false 1 1 at0025 items true true false false 0 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0092 value true true false false 0 1 DV_IDENTIFIER true true false false 1 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0105 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0104 value true true false false 0 1 DV_IDENTIFIER true true false false 1 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0099 value true true false false 0 1 DV_CODED_TEXT true true false false 1 1 defining_code true true false false 1 1 CODE_PHRASE true true false false 1 1 local at0100 at0101 at0102 at0103 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0098 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 DV_URI true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0106 value true true false false 0 1 DV_URI true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0026 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint ELEMENT true false true 0 at0087 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0049 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0088 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0062 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0041 archetype_id/value matches {/.*/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING .* constraint CLUSTER true false true 0 at0065 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint CLUSTER true false true 0 at0069 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.device(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.device(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint CLUSTER true false true 0 at0093 items true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0094 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0095 value true true false false 0 1 DV_IDENTIFIER true true false false 1 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0096 value true true false false 0 1 DV_DATE_TIME true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0097 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 DV_URI true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0067 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.imaging_series(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint false false true false true 1 CLUSTER true false true 0 at0027 items true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0031 value true true false false 0 1 DV_IDENTIFIER true true false false 1 1 DV_CODED_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true true false false 0 1 at0028 value true true false false 0 1 DV_IDENTIFIER true true false false 1 1 DV_TEXT true true false false 1 1 ELEMENT true false true 0 at0029 value true true false false 0 1 DV_TEXT true true false false 1 1 CLUSTER true false true 0 at0030 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1|openEHR-EHR-CLUSTER\.person(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1|openEHR-EHR-CLUSTER\.person(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint false false true false true 1 CLUSTER true true false false 0 1 at0083 archetype_id/value matches {/openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1|openEHR-EHR-CLUSTER\.person(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v0|openEHR-EHR-CLUSTER\.organisation(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1|openEHR-EHR-CLUSTER\.person(-[a-zA-Z0-9_]+)*\.v1 constraint CLUSTER true false true 0 at0046 archetype_id/value matches {/.*/} Boolean 2007 false String archetype_id/value attribute C_STRING .* constraint false false true false true 0 Imaging examination result The result of an imaging examination performed on an individual, using radiological techniques. Event Series @ internal @ Any event Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time. Tree @ internal @ Study name The name of the imaging examination performed. For example: 'CT abdomen'; 'Doppler ultrasound of renal artery' or 'Plain chest xray'. Coding with a terminology is strongly recommended, preferably a term specifying both modality and anatomical location, where possible. Examples of candidate terminologies are the LOINC Imaging Document Codes, RadLex Playbook or SNOMED-CT. Equivalent to DiagnosticReport.code in FHIR. Structured target body site Structured detail about the body site or region targetted for imaging. If the body site is specified within the text or code for 'Study name', then this field may be redundant. Imaging findings Narrative description or overview of all clinical findings. Clinical summary Narrative description of relevant clinical history that provides context for the examination and interpretation of results. Alternatively this data element can include an RM link to clinical information provided in the original examination request or located elsewhere within the health record. Imaging diagnosis Single word, phrase or brief description representing the likely condition or diagnosis. This data element has multiple occurrences to allow for more than one differential diagnosis. Coding with a terminology such as SNOMED CT is preferred, where possible. This data element should be considered as mutually exclusive to "Imaging differential diagnosis", ie only either "Imaging diagnosis" or "Imaging differential diagnosis" in each instance of the archetype "Imaging examination result." Equivalent to DiagnosticReport.conclusionCode in FHIR. Overall impression Narrative concise, clinically relevant interpretation of all imaging findings, and include a comparison with previous studies where appropriate. Also referred to as 'Opinion' or 'Conclusion'. Equivalent to DiagnosticReport.conclusion in FHIR. Comment Additional narrative about the examination not captured in other fields. For example: a note that the film was given to the patient. Equivalent to DiagnosticReport.note in FHIR. Tree @ internal @ Imaging service Details about the service, organisation or individual carrying out the imaging examination. Examination request details Details about a single imaging examination requested. Requester order identifier Unique identifier for the imaging examination order assigned by the requester. Equivalent to the HL7 Placer Order Identifier. Examination requested name Identification of imaging examination requested. This can be useful in situations where the examination requested differs from the examination performed. Requester Details about the clinician and/or organisation requesting the imaging examination. Equivalent to DICOM Referring Physician's Name (0008,0090) Receiver order identifier Unique identifier for the imaging examination order assigned by the radiology service. Equivalent to the HL7 Filler Order Identifier or DICOM Accession number attribute (0008,0050). Structured technique/procedure Additional structured details of technical and clinical aspects of capturing the image/s. Structured imaging findings Structured details about the imaging examination findings targeting a specific structure or region. Report representation Digital representation of the examination result. Multiple formats are allowed but they should represent equivalent clinical content. For example a pdf version of the report. Equivalent to DiagnosticReport.presentedForm in FHIR. Extension Additional information required to extend the model with local content or to align with other reference models or formalisms. For example: local information requirements; or additional metadata to align with FHIR. Tree @ internal @ Confounding factors Narrative description of factors, not recorded elsewhere, that may influence the examination findings and/or result. Technique summary Narrative description about the radiological procedure used to capture the study. Use this data element to describe a summary of technique, including technical limitations or deviation from the normal technical procedures. For example: '5 mm axial images from the lung bases through the pubic symphysis were acquired following the administration of intravenous and oral contrast. Coronal and Sagittal reformatted images were constructed from the source data.' Target body site Description of the simple body site or region targetted for imaging. If the body site is specified within the text or code for 'Study name', then this field may be redundant. Coding of 'Target body site' with a terminology, such as SNOMED CT, is desirable. Equivalent to ImagingStudy.series.bodySite in FHIR. Comparison findings Narrative description about the comparison of this examination with previous similar studies. Also use this data element to indicate if no comparison images and/or reports are available. Details about the images used for comparison can be recorded using the 'Comparison study details' CLUSTER, within Protocol. Imaging quality description Narrative description about the quality of the examination. For example: the nature of any limitations and their impact on interpretation; recommendation that the examination should be repeated; or whether an alternative method of assessment might be more appropriate. Imaging differential diagnosis Single word, phrase or brief description representing a possible condition or diagnosis. This data element has multiple occurrences to allow for more than one differential diagnosis. Coding with a terminology such as SNOMED CT is preferred, where possible. This data element should be considered as mutually exclusive to "Imaging diagnosis", ie only either "Imaging diagnosis" or "Imaging differential diagnosis" in each instance of the archetype "Imaging examination result." Recommendation Suggestion for further imaging, investigations and/or referral, and associated rationale. This data element has 0..* occurrences to allow for more than one recommendation. Formal orders for additional imaging examination, investigation should be recorded using an INSTRUCTION archetype, such as INSTRUCTION.service_request. Clinical indication Narrative description about the reason the examination was originally requested. Also known as 'Clinical question' or 'Clinical query'. Procedure summary Narrative description about the clinical procedure or other clinical considerations used to capture the study. Use this data element to describe a summary of the clinical procedure, patient positioning, interventions such as Valsalva manoeuvre, and administration of contrast agent, radiopharmaceuticals and/or treatments as part of the imaging study. For example: '80 ml of Isovue-370 was administered intravenously using a bolus-tracking technique centered on the main pulmonary artery'. It can also be used to record an overview of any issues, complications or adverse reactions encountered. Imaging quality Assessment about the quality of the examination. Coding of the imaging quality with a value set is recommended. For example: 'excellent, good, fair, poor, and non-diagnostic'; or 'adequate, suboptimal and inadequate'. Series details Details about a series included in this report. Comparison series details Details about an imaging series being compared to the reported study. Device Details about imaging device/s used to capture the study. Study date Date/time when the imaging started. Equivalent to ImagingStudy.started in FHIR. Status timestamp The date and/or time that ‘Overall result status’ was assigned. Overall result status The status of the imaging examination result as a whole. The values have been aligned with the FHIR Diagnostic report status, with the exception of 'Entered in error' which is relevant only to a messaging-oriented paradigm. Other local codes/terms can be used via the Text 'choice'. In most use cases, only one status is applicable at any time, however this data element allows multiple occurrences for the use cases where there are a variety of types of status that need to be specified, usually within a template. Equivalent to DiagnosticReport.status in FHIR. Registered The existence of the study is registered, but no result is yet available. Partial This is a partial (e.g. initial, interim or preliminary) result but data may be incomplete or unverified. Preliminary Verified early results are available, but not all results are final. This is a sub-category of 'Partial'. Final The result is complete and verified by an authorised person. Amended Subsequent to being final, the result has been modified. Corrected Subsequent to being final, the result has been modified to correct an error. This is a sub-category of 'Amended'. Appended Subsequent to being final, the result has been modified by adding new content. The existing content is unchanged. This is a sub-category of 'Amended'. Cancelled The result is unavailable because the test was not started or not completed (also sometimes called 'aborted'). Distribution list Details of additional clinicians or organisations who require a copy of the examination result. The 'Distribution list' is for information-only, and that the primary recipient of the report is the person intended to act on the information. Technique Name of the radiological procedure used to capture the study. Coding of the 'Technique' with a terminology is permitted. Multiple occurrences allow for identification of one or more techniques. Procedure Identification of the clinical procedure or management used to capture the study. Unknown The status of the result is not known. Modality The type of imaging device, process or method that originally acquired or produced the data used to create the images in the study. For example: 'XRay', 'CT scan', 'ultrasound', 'MRI', 'bone densitometry', 'tomography', 'mammography', 'nuclear medicine', 'PET', 'angiography', and 'fluoroscopy'. This data element may be redundant if the modality is clearly represented in the 'Study name'. Alternatively it may also be possible to autopopulate the 'Modality' from a coded 'Study name'. Coding of the 'Modality' with a value set is recommended, such as the DICOM CID 29 Acquisition Modality value set. Equivalent to ImagingStudy.modality in FHIR and Modality (0008, 0060) in DICOM. Study instance identifier Unique identifier for the imaging study assigned by the imaging device. Equivalent to Study Instance UID (0020,000D) in DICOM and ImagingStudy.identifier in FHIR. Comparison study details Details about images from a prior study used for comparison to the reported study. Study name The name of the comparison imaging examination performed. Study identifier Unique identifier for the comparison imaging study. Study date Date and time the comparison examination started. Study end point Digital location of the comparison imaging content and metadata. This location identifies the network service providing access (for storage, viewing, querying, or retrieval) for the study. Equivalent to ImagingStudy.endpoint in FHIR. Study end point Digital location of the imaging content and metadata. This location identifies the network service providing access (for storage, viewing, querying, or retrieval) for the study. Equivalent to ImagingStudy.endpoint in FHIR. Study status The current state of the imaging study. Equivalent to ImagingStudy.status in FHIR. Registered The existence of the imaging study is registered, but there is nothing yet available. Available At least one instance has been associated with this imaging study. Cancelled The imaging study is unavailable because the study was not started or not completed. Unknown The status is not known by the radiology source system. Report identifier Unique identifier for the imaging report assigned by the radiology service. As one instance of this archetype is used per study, this identifier can be used to connect more than one imaging study within a single combined report. Equivalent to DiagnosticReport.identifier in FHIR. Study description Radiology service-generated description or classification of the study. Equivalent to ImagingStudy.description in FHIR and Study description (0008, 1030) in DICOM. Possible DICOM examples: MR BREAS, UNIT; NEURO^HEAD; or MR BREASTUNI UE. Image details Link to full details of any imaging carried out during the study. Typically referencing images used the DICOM enabled modalities, but this data field provides an alternative method to access the images. Equivalent to DiagnosticReport.imagingStudy in FHIR. Stabilising appliance Identification of a stabilising appliance in use. For example: braces, casts, external fixation. Position Position of the individual during the imaging examination. For example: standing or lying. Bildediagnostisk svar Resultatet av en bildediagnostisk undersøkelse av et individ, og som er gjort ved radiologiske metoder. Event Series @ internal @ Uspesifisert hendelse Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. Tree @ internal @ Undersøkelsesnavn Navnet på den utførte bildediagnostiske undersøkelsen. For eksempel: "CT abdomen", "Doppler ultralyd av nyrearterier", "Røntgen thorax". Det anbefales sterkt å bruke en terminologi der det er mulig, fortrinnsvis en kode som både spesifiserer modalitet og anatomisk lokalisering. Mulige terminologier er NCRP, LOINC, SNOMED CT eller RadLex. Vanligvis tilsvarende FIHR DiagnosticReport.code. Strukturert kroppsdel Strukturert detaljer om kroppsdelen som var målet for undersøkelsen. Hvis kroppsstedet er spesifisert av en kode i elementet "Undersøkelsesnavn", er dette feltet ikke nødvendig. Funn Tekstlig beskrivelse eller oversikt over alle funnene. Kliniske opplysninger Beskrivelse av relevant klinisk informasjon som er tilgjengelig på tolkningstidspunktet. Også kalt klinisk sammendrag. Alternativt kan dette elementet inkludere en lenke til klinisk informasjon som er gitt i den originale rekvisisjonen/henvisningen eller annet sted i den elektroniske pasientjournalen. Bildediagnostisk diagnose Enkeltord, setning eller kort beskrivelse som uttrykker en den sannsynlige tilstand eller diagnose. Dette dataelementet er repeterbart for å tillate flere enn én diagnose. Det er anbefalt å bruke en terminologi dersom mulig, for eksempel SNOMED CT. Dette dataelementet bør oppfattes som gjensidig utelukkende til "Bildediagnostisk differensialdiagnose", altså bare enten "Bildediagnostisk diagnose" eller "Bildediagnostisk differensialdiagnose" i hver instans av arketypen "Bildediagnostisk svar". Tilsvarer DiagnosticReport.conclusionCode in FHIR. Resymé Tekstlig presis og klinisk relevant tolkning av alle funn ved bildeundersøkelsen og inkluderer en sammenligning med tidligere granskninger dersom de er passende. Også referert til som "Sammendrag" eller "Funn og undersøkelsesresultat". Vanligvis tilsvarerende FHIR DiagnosticReport.conclusion. Kommentar Ytterligere kommentarer om undersøkelsen som ikke passer i andre felter. For eksempel et notat om at kopi av bilde eller svarrapport er gitt til pasienten. Tilsvarer DiagnosticReport.note i FHIR. Tree @ internal @ Tjenesteleverandør Demografiske opplysninger om organisasjon eller person som utfører den bildediagnostiske undersøkelsen. Henvisningsdetaljer Detaljer om en enkelt henvisning/rekvisisjon. Rekvirentens rekvisisjonsID Rekvirentens/bestillers lokale ID for rekvisisjonen/henvisningen. Tilsvarende HL7 "Placer Order Identifier". Bestilt undersøkelsesnavn Navn på bestilt undersøkelse. Denne kan være nyttig hvis den rekvirerte undersøkelse avviker fra undersøkelse som faktisk er utført. Rekvirent Detaljer om den kliniker og/eller organisasjon som rekvirerer undersøkelsen. Tilsvarer DICOM Referring Physician's Name (0008,0090). Rekvisisjonsmottakers rekvisisjonsID Henvisningens lokale identifikator/referansenummer i tjenesteyter/mottakers system, som regel tildelt av radiologisystemet (RIS/PACS). Tilsvarer HL7 Filler Order Identifier or DICOM Accession number attribute (0008,0050). Strukturert teknikk/prosedyre Ytterligere strukturerte detaljer med tekniske eller kliniske aspekter knyttet til bildetakingen. Strukturerte funn Strukturerte detaljer om funn ved bruk av bildeundersøkelse i spesifikke regioner eller strukturer i kroppen. Presentasjon av rapporten Digital versjon av svarrapporten. Flere formater tillates, men innholdet i de forskjellige formatene må representere det samme innholdet. For eksempel en pdf versjon av rapporten. Tilsvarer DiagnosticReport.presentedForm i FHIR. Tilleggsinformasjon Ytterligere informasjon som trengs for å kunne registrere lokalt definert innhold eller for å tilpasse til andre referansemodeller/formalismer. For eksempel lokale informasjonsbehov eller ytterligere metadata for å kunne tilpasse til tilsvarende konsepter i FHIR. *Tree(en) *@ internal @(en) Konfunderende faktorer Tekstlig beskrivelse av faktorer som kan påvirke undersøkelsesfunn og/eller tolkning, og som ikke er registrert annet sted. Sammendrag av teknikk Tekstlig beskrivelse av den radiologiske prosedyren som er brukt for å gjennomføre undersøkelsen. Bruk dette dataelementet for å gi en oversikt over teknikk, inkludert tekniske begrensninger eller avvik fra normal teknikk. For eksempel: "5 mm aksiale bilder fra lungebasene gjennom skambensymfysen ble tatt etter administrering av intravenøs og oral kontrast. Koronale og Sagittale omformaterte bilder ble konstruert fra kildedataene." Kroppsdel En beskrivelse av den anatomisk regionen, organet, eller organsystemet som var målet for undersøkelsen. Hvis målområde er spesifisert av en kode i undersøkelsesnavnet, er dette feltet ikke nødvendig. Det er anbefalt å kode "Kroppsdel" med en terminologi, som SNOMED CT. Kroppsdelen er vanligvis ekvivalent til FHIR ImagingStudy.series.bodySite. Funn ved sammenligning Tekstlig beskrivelse med sammenligning mellom denne undersøkelsen og tidligere lignende undersøkelser. Bruk også dette dataelementet for å indikere dersom ingen sammenligningsbilder og/eller rapporter er tilgjengelige. Detaljer om bildene som er brukt for sammenligning kan lagres ved å bruke det interne Clusteret "Detaljer om sammenlignende bilder" i protokolldelen av denne arketypen. Bildediagnostisk kvalitetsbeskrivelse Tekstlig beskrivelse av kvaliteten på undersøkelsen. For eksempel om det er begrensninger ved undersøkelsen og deres konsekvens for tolkning, anbefaling om å gjenta undersøkelsen eller om alternative undersøkelsesmetoder som kan være mer formålstjenlig. Bildediagnostisk differensialdiagnose Enkeltord, setning eller kort beskrivelse som uttrykker en mulig tilstand eller diagnose. Dette dataelementet er repeterbart for å tillate flere enn én differensialdiagnose. Det er anbefalt å bruke en terminologi dersom mulig, for eksempel SNOMED CT. Dette dataelementet bør oppfattes som gjensidig utelukkende til "Bildediagnostisk diagnose", altså bare enten "Bildediagnostisk diagnose" eller "Bildediagnostisk differensialdiagnose" i hver instans av arketypen "Bildediagnostisk svar". Anbefaling Forslag til videre bildediagnostiske undersøkelser, granskninger og/eller henvisninger, inkludert begrunnelser knyttet til dette. Dette dataelementet er repeterbart for å tillate flere enn en anbefaling. Bruk en INSTRUCTION-arketype for formelle henvisninger for ytterligere bildeundersøkelser, for eksempel INSTRUCTION.service_request (Helsetjenesteforespørsel). Problemstilling Tekstlig beskrivelse av begrunnelsen for henvisningen/rekvisisjonen. Også kjent som "Begrunnelse for rekvisisjon/henvisning". Sammendrag av prosedyre Tekstlig sammendrag om den kliniske prosedyren eller andre kliniske vurderinger som er knyttet til den radiologiske undersøkelsen. Bruk dette dataelementet for å oppsummere den kliniske prosedyren, pasientens plassering (pasientposisjon), intervensjoner (som for eksempel Valsalva manøver) og administrering av kontrast, radiofarmakum og/eller behandlinger som del av bildeundersøkelsen. For eksempel: "80 ml Isovue-370 ble administrert intravenøst ved bruk av en bolus-sporingsteknikk sentrert på hovedlungearterien". Dataelementet kan også bli brukt til å registrere en oversikt over andre problemer, komplikasjoner eller overfølsomhetsreaksjoner som har oppstått. Bildediagnostisk kvalitet Vurdering om kvaliteten på undersøkelsen. Det anbefales å kode undersøkelseskvalitet med et verdi- eller kodesett, for eksempel "Utmerket", "God", "Bra", "Dårlig" og "Ikke diagnostiserbar", eller "Adekvat", "Suboptimal" og "Inadekvat". Detaljer om bildeserie/r Detaljer om en eller flere bildediagnostisk serier som er inkludert i denne resultatrapporten. Detaljer om sammenlignende serier Detaljer om en serie av bildeundersøkelser som det sammenliknes med. Utstyr Detaljer om utstyr eller apparat/-er som er brukt ved den bildediagnostiske undersøkelsen. Undersøkelsesdato Dato/Tid da den bildedannende undersøkelsen startet. Tilsvarer FIHR 'ImagingStudy.started. Tidsangivelse for overordnet resultatstatus Dato og/eller tid "Overordnet resultatstatus" ble gitt. (Tidspunkt for siste statusendring). Status på undersøkelsesresultatet Den overordnede statusen for hele undersøkelsesresultatet. Verdisetettet her er samordnet med FHIR Diagnostic report status, med unntak av koden "Entered in error" som bare er relevant i et meldingsorientert paradigme. Andre lokale koder eller termer kan brukes ved å bruke datatypen "Fri eller kodet tekst". I de fleste tilfellene er det bare passende å bruke en statuskode. Dataelementet er imidlertid åpent for flere forekomster for å understøtte bruksområdene der statuser for forskjellige aspekter av resultatet er delt opp i flere elementer. Et eksempel på dette er de norske standard svarrapport av medisinske tjenester v1.4 (HIS 80822:2014), der status for undersøkelsesresultat (Tjenestetype) og status/steg i arbeidsflyt håndteres separat. Dette elementet tilsvarer FHIR Diagnostic report status. Registrert Undersøkelsen er registrert i radiologisystemet (RIS), men resultatet er ikke tilgjengelig ennå. Ufullstendig Undersøkelsen er delvis (dvs initalt, foreløpig eller preliminært) besvart. Resultatet kan være ukomplett eller ubekreftet. Foreløpig Verifiserte tidlige svar er tilgjengelige, men ikke alle svar er endelige. Dette er en underkategori av "Ufullstendig". Endelig Undersøkelsesresultatene er komplett og bekreftet av ansvarlig(e) person(er). Revidert Undersøkelsesresultatet har blitt modifisert etter å ha vært i status "Endelig". Korrigert Undersøkelsesresultatet har blitt modifisert, for å rette en feil, etter å ha vært i status "Endelig". Dette er en underkategori til "Revidert". Tillegg Nytt innhold har blitt lagt til i undersøkelsesresultatet etter at resultatet har hatt status "Endelig". Det eksisterende innholdet er uendret. Dette er en underkategori av "Revidert". Kansellert Svaret er utilgjengelig fordi analysen ikke ble påbegynt eller ferdigstilt (også kalt "avbrutt"). Kopimottakere Detaljert informasjon knyttet til kliniker eller organisatorisk enhet som skal motta en kopi av den bildediagnostiske resultatet. Personene eller organisasjonene på distribusjonslisten mottar svaret kun til informasjon, og det er hovedmottakeren av rapporten som forventes å agere på den. Teknikk Navn på den radiologiske prosedyren som er brukt for å gjennomføre undersøkelsen. Koding av 'Teknikk' med en terminologi er tillatt. Flere forekomster av dataelementet gjør det mulig å identifisere flere enn en teknikk. Prosedyre Identifisering av den kliniske prosedyren eller håndteringen som er brukt som en del av den bildediagnostiske undersøkelsen. Ukjent Resultatstatus er ukjent. Modalitet Typen bildedannende utstyr, prosess eller metode som opprinnelig innhentet eller produserte dataene som ble brukt til å lage bildene i studien. For eksempel: "Rtg", "CT", "Ultralyd", "UL", "MR", "Bentetthetsmåling", "Tomografi", "Mammografi", "Nukleærmedisin", "PET", "Angiografi" og "Fluoroskopi". Dette dataelementet kan være overflødig hvis modaliteten er tydelig representert i 'Undersøkelsesnavnet'. Alternativt kan det også være mulig å autofylle 'Modalitet' fra et kodet 'Undersøkelsesnavn'. Koding av 'Modalitet' med et verdisett anbefales. For eksempel er verdien i kodeverket "DICOM CID 29 Acquisition Modality". Vanligvis tilsvarer dette ImagingStudy.modality i FHIR og Modality (0008, 0060) i DICOM. Undersøkelses ID Unik identifikator for bildeundersøkelsen som tildeles av radiologisystemet (RIS/PACS). Tilsvarer DICOM Study Instance UID (0020,000D) og ImagingStudy.identifier i FHIR. Detaljer om sammenlignende bilder Detaljer om bilder fra en tidligere bildediagnostisk undersøkelse som er bruk til sammenlikning. Undersøkelsesnavn Navnet på den bildediagnostiske bildeundersøkelsen som det sammenlignes med. Undersøkelses ID Den unike identifikatoren til den bildediagnostisk undersøkelsen det sammenlignes med. Undersøkelsesdato Dato og tid den bildediagnostiske undersøkelsen det sammenlignes med. Lagringssted Det digitale lagringsstedet for bildeinnhold og metadata. Dette lagringsstedet identifiserer nettverkstjenesten som gir tilgang til undersøkelsen for lagring, visning, spørring eller henting. Tilsvarer ImagingStudy.endpoint i FHIR. Lagringssted Det digitale lagringsstedet for bildeinnhold og metadata. Dette lagringsstedet identifiserer nettverkstjenesten som gir tilgang til undersøkelsen for lagring, visning, spørring eller henting. Tilsvarer ImagingStudy.endpoint i FHIR. Undersøkelsesstatus Den nåværende statusen av den bildediagnostiske undersøkelsen i RIS/PACS. Tilsvarer ImagingStudy.status i FHIR. Registrert Den bildediagnostiske undersøkelsen er registrert i radiologisystemet (RIS), men resultatet er ikke tilgjengelig ennå. Tilgjengelig Minst én forekomst er ferdig i denne bildediagnostiske undersøkelsen. Kansellert Den bildediagnostiske undersøkelsen er utilgjengelig fordi undersøkelsen ikke ble startet eller fullført. Ukjent Statusen er ikke kjent av radiologi informasjonssystemet (RIS) . RapportID Den lokale, unike identifikator som tildeles en bildediagnostisk svarrapport av radiologisystemet (RIS/PACS). Siden en instans av denne arketypen brukes per undersøkelse, kan denne ID'en knyttes til flere enn en undersøkelse, og brukes for å koble sammen svar på flere undersøkelser i en sammenstilt svarrapport. Tilsvarer DiagnosticReport.identifier i FHIR. Klassifikasjon av undersøkelsen Klassifikasjon eller beskrivelse av undersøkelsen som tildeles av radiologisystemet (RIS/PACS). Tilsvarer ImagingStudy.description i FHIR og Study description (0008, 1030) i DICOM. Eksempel på mulige verdier i DICOM er "MR BREAS", "UNIT"; "NEURO^HEAD"; or "MR BREASTUNI UE". Bildedetaljer Link til alle detaljer om eventuell bilder utført under den bildediagnostiske undersøkelsen. Vanligvis brukes DICOM modaliteter for å referere til bilder, men dette datafeltet gir en alternativ metode for å få tilgang til bildene. Tilsvarer FHIRs DiagnosticReport.imagingStudy. Stabiliserende utstyr Identifisering av stabiliserende utstyr som er brukt. For eksempel korsett, gips eller ekstern fiksasjon. Stilling Individets posisjon ved tidspunktet for den radiologiske undersøkelsen. For eksempel stående eller sittende. Bildgebendes Untersuchungsergebnis Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung, die an einer Person mit radiologischen Verfahren durchgeführt wird. Event Series @ internal @ Beliebiges Ereignis Standardwert, ein undefinierter/s Zeitpunkt oder Intervallereignis, das explizit im Template oder zur Laufzeit der Anwendung definiert werden kann. Tree @ internal @ Name der Studie Der Name der durchgeführten bildgebenden Untersuchung. Zum Beispiel: „CT Abdomen“, „Doppler-Ultraschall der Nierenarterie“ oder „Röntgenaufnahme des Brustkorbs“. Es wird dringend empfohlen, eine Terminologie zu verwenden, vorzugsweise einen Begriff, der sowohl die Modalität als auch die anatomische Lokalisation angibt, sofern möglich. Beispiele für mögliche Terminologien sind die LOINC Imaging Document Codes, RadLex Playbook oder SNOMED-CT. Entspricht DiagnosticReport.code in FHIR. Zielgebiet strukturiert Strukturierte Angaben über die Körperstelle oder -region, die für die Bildgebung bestimmt ist. Wenn die Körperstelle durch einen Code im "Name der Studie" angegeben wird, kann dieses Datenelement überflüssig sein. Bildgebende Befunde Die Beschreibung oder Zusammenfassung aller klinischen Ergebnisse. Klinische Zusammenfassung Die Beschreibung der relevanten klinischen Anamnese, die einen Kontext für die Untersuchung und Interpretation der Ergebnisse liefert. Alternativ kann dieses Datenelement einen RM-Link zu klinischen Informationen enthalten, die in der ursprünglichen Untersuchungsanfrage bereitgestellt wurden oder sich an anderer Stelle in der Gesundheitsakte befinden. Bildgebende Diagnose Ein einzelnes Wort, eine Phrase oder eine kurze Beschreibung, die einen wahrscheinlichen Zustand oder eine wahrscheinliche Diagnose darstellt. Dieses Datenelement kommt mehrfach vor, um mehr als eine Diagnose zu ermöglichen. Wenn möglich, wird eine Codierung mit einer Terminologie wie SNOMED CT bevorzugt. Dieses Datenelement ist als sich gegenseitig ausschließend zur „Bildgebenden Differenzialdiagnostik“ zu betrachten, dh jeweils nur entweder „Bildgebende Diagnostik“ oder „Bildgebende Differenzialdiagnostik“ des Archetyps „Bildgebendes Untersuchungsergebnis“. Entspricht DiagnosticReport.conclusionCode in FHIR. Schlussfolgerung Kurz beschriebene, klinisch relevante Interpretation aller bildgebenden Befunde und gegebenenfalls ein Vergleich zu früheren Studien. Auch als „Beurteilung“ oder „Gesamteindruck“ bezeichnet. Entspricht DiagnosticReport.conclusion in FHIR. Kommentar Zusätzliche Informationen über die Untersuchung, welche noch nicht an anderer Stelle dargestellt wurden. Zum Beispiel: eine Anmerkung, dass der Film dem Patienten gegeben wurde. Entspricht DiagnosticReport.note in FHIR. Tree @ internal @ Bildgebungsdienst Angaben über den Dienst, die Organisation oder die Person, die die bildgebende Untersuchung durchführt. Details zum Untersuchungsauftrag Angaben zur Anforderung einer einzelnen bildgebenden Untersuchung. Auftragskennung des Anforderers Eindeutige Kennung für den Auftrag der bildgebenden Untersuchung, vom Anforderer vergeben. Entspricht der HL7 Placer Order Identifier. Name der angeforderter Untersuchung Identifizierung der angeforderten bildgebenden Untersuchung. Dies kann in Situationen nützlich sein, in denen die angeforderte Untersuchung von der durchgeführten Untersuchung abweicht. Anforderer Angaben zur ärzlichen Person und/oder der Organisation, die die bildgebende Untersuchung anfordert. Entspricht dem DICOM Referring Physician's Name (0008,0090). Auftragskennung des Empfängers Eindeutige Kennung für den Auftrag der bildgebenden Untersuchung, vergeben durch den radiologischen Dienst. Entspricht dem HL7 Filler Order Identifier oder dem DICOM Accession number attribute (0008,0050). Technische / klinische Verfahren strukturiert Zusätzliche strukturierte Informationen zu technischen und klinischen Aspekten der Aufnahme des Bildes/der Bilder. Strukturierte bildgebende Befunde Strukturierte Informationen zu den bildgebenden Befunden, die auf eine bestimmte Körperstruktur oder -region abzielen. Berichtsrepräsentation Digitale Darstellung des Ergebnisses der Untersuchung. Mehrere Formate sind zulässig, sie sollten jedoch gleichwertige klinische Inhalte darstellen. Zum Beispiel eine PDF-Version des Berichts. Entspricht DiagnosticReport.presentedForm in FHIR. Erweiterung Zusätzliche Informationen zur Erfassung lokaler Inhalte oder Anpassung an andere Referenzmodelle/Formalismen. Zum Beispiel: Lokaler Informationsbedarf oder zusätzliche Metadaten zur Anpassung an FHIR-Ressourcen. Tree @ internal @ Störfaktoren Die Beschreibung von Faktoren, welche noch nicht an anderer Stelle erfasst werden, die Untersuchungsbefunde und / oder -ergebnisse beeinflussen können. Zusammenfassung des technischen Verfahrens Beschreibung des radiologischen Verfahrens, das zur Erfassung der Studie verwendet wurde. Verwenden Sie dieses Datenelement, um eine Zusammenfassung der technischen Prozedur zu beschreiben, einschließlich technischer Einschränkungen oder Abweichungen von den normalen technischen Verfahren. Zum Beispiel: "5-mm-Axialbilder von den Lungenbasen durch die Schambeinfuge wurden nach Verabreichung von intravenösem und oralem Kontrastmittel aufgenommen. Aus den Quelldaten wurden koronale und sagittale neu formatierte Bilder erstellt." Zielgebiet Beschreibung der einfachen Körperstelle oder -region, die für die Bildgebung bestimmt ist. Wenn die Körperstelle im Text oder Code für „Name der Studie“ angegeben ist, kann dieses Feld überflüssig sein. Eine Codierung von „Zielgebiet“ mit einer Terminologie, wie z. B. SNOMED CT, ist wünschenswert. Entspricht ImagingStudy.series.bodySite in FHIR. Vergleichsbefunde Die Beschreibung zum Vergleich dieser Untersuchung mit früheren ähnlichen Studien. Verwenden Sie dieses Datenelement auch, um anzugeben, ob keine Vergleichsbilder und/oder Berichte verfügbar sind. Details zu den zum Vergleich verwendeten Bildern können im CLUSTER „Vergleichstudie Details“ im Archetyp-Teil "Protocol" erfasst werden. Beschreibung der Qualität der Bildgebung Die Beschreibung der Qualität der Untersuchung. Zum Beispiel: die Art jeglicher Einschränkungen und deren Auswirkung auf die Interpretation, Empfehlung zur Wiederholung der Untersuchung oder ob eine alternative Beurteilungsmethode geeigneter sein könnte. Bildgebende Differentialdiagnose Ein einzelnes Wort, eine Phrase oder eine kurze Beschreibung, die einen möglichen Zustand oder eine mögliche Diagnose darstellt. Dieses Datenelement kommt mehrfach vor, um mehr als eine Angabe von Differentialdiagnose zu ermöglichen. Wenn möglich, wird eine Codierung mit einer Terminologie wie SNOMED-CT bevorzugt. Dieses Datenelement ist als sich gegenseitig ausschließend zu „Bildgebende Diagnose“ zu betrachten, also jeweils nur entweder „Bildgebende Diagnose“ oder „Bildgebende Differentialdiagnose“ in einer Instanz des Archetyps „Bildgebendes Untersuchungsergebnis“. Empfehlung Vorschlag für weitere Bildgebung, Untersuchungen und/oder Überweisung und dazugehörige Begründung. Dieses Datenelement hat die Kardinalität 0..*, um mehr als eine Angabe von Empfehlung zu ermöglichen. Formelle Anordnungen für zusätzliche bildgebende Untersuchungen, Prüfungen sollten unter Verwendung eines INSTRUCTION-Archetyps wie INSTRUCTION.service_request dargestellt werden. Klinische Indikation Die Beschreibung des Grundes für die ursprüngliche Untersuchungsanfrage. Auch bekannt als „Klinische Fragestellung“ oder „Klinische Frage“. Zusammenfassung der Prozedur Beschreibung des klinischen Verfahrens oder andere klinische Aspekte, die zur Erfassung der Studie verwendet wurden. Verwenden Sie dieses Datenelement, um eine Zusammenfassung des klinischen Verfahrens, der Patientenpositionierung, Eingriffe wie Valsalva-Manöver und der Verabreichung von Kontrastmitteln, Radiopharmaka und/oder Behandlungen als Teil der Bildgebungsstudie zu beschreiben. Zum Beispiel: „80 ml Isovue-370 wurden intravenös unter Verwendung einer Bolus-Tracking-Technik verabreicht, die auf die Hauptpulmonalarterie zentriert war“. Es kann auch verwendet werden, um einen Überblick über aufgetretene Probleme, Komplikationen oder Nebenwirkungen darzustellen. Qualität der Bildgebung Die Beurteilung der Qualität der Untersuchung. Es wird empfohlen, die Qualität der Bildgebung mit einer Wertemenge zu codieren. Zum Beispiel: „ausgezeichnet, gut, mittelmäßig, schlecht und nicht diagnostisch“ oder „angemessen, suboptimal und unzureichend“. Seriendetails Details zu einer in diesem Bericht enthaltenen Serie. Details zur Vergleichsserie Details zu einer Bildgebungsserie, die mit der berichteten Studie verglichen wird. Gerät Details zu Bildgebungsgeräten, die zur Erfassung der Studie verwendet wurden. Zeitpunkt der Studie Zeitpunkt zum Beginn der Bildgebung. Entspricht ImagingStudy.started in FHIR. Zeitstempel des Status Der Zeitpunkt, an dem der „Status des Gesamtergebnisses“ bestimm wurde. Status des Gesamtergebnisses Der Status des Ergebnisses der bildgebenden Untersuchung als Ganzes. Die Werte wurden mit dem Status von Diagnostic report im FHIR abgeglichen, mit Ausnahme von „Entered in error“, das nur für ein datenaustausch-orientiertes Paradigma relevant ist. Andere lokale Codes/Begriffe können über die "Choice of" vom Text-Datentyp verwendet werden. In den meisten Anwendungsfällen ist jeweils nur ein Status anwendbar, jedoch erlaubt dieses Datenelement mehrere Vorkommen für die Anwendungsfälle, in denen eine Vielzahl von Status-Typen angegeben werden müssen, normalerweise innerhalb eines Templates. Entspricht DiagnosticReport.status in FHIR. Registriert Die Existenz der Studie ist registriert, aber es liegt noch kein Ergebnis vor. Teilweise Dies ist ein Teilergebnis (z. B. Erst-, Zwischen- oder vorläufiges Ergebnis), aber die Daten können unvollständig oder nicht-verifiziert sein. Vorläufig Verifizierte frühe Ergebnisse sind verfügbar, aber nicht alle Ergebnisse sind endgültig. Dies ist eine Unterkategorie von "Teilweise". Final Das Ergebnis ist vollständig und von einer autorisierten Person verifiziert. Geändert Nachdem das Ergebnis endgültig war, wurde es geändert. Korrigiert Nachdem das Ergebnis endgültig war, wurde es modifiziert, um einen Fehler zu korrigieren. Dies ist eine Unterkategorie von „Geändert“. Nachgetragen Nachdem das Ergebnis endgültig war, wurde es durch Hinzufügen neuer Inhalte modifiziert. Der vorhandene Inhalt bleibt unverändert. Dies ist eine Unterkategorie von „Geändert“. Abgebrochen Das Ergebnis ist nicht verfügbar, weil die Untersuchung nicht gestartet oder nicht abgeschlossen wurde (manchmal auch als "gescheitert" bezeichnet). Verteilerliste Angaben zu weiteren Ärzten oder Organisationen, die eine Kopie des Untersuchungsergebnisses benötigen. Die „Verteilerliste“ dient nur zu Informationszwecken, und der Hauptempfänger des Berichts ist die Person, die aufgrund der Informationen handeln soll. Technisches Verfahren Name des radiologischen Verfahrens, das zur Erfassung der Studie verwendet wurde. Die Codierung des „Technischen Verfahrens“ mit einer Terminologie ist erlaubt. Mehrere Vorkommen ermöglichen die Identifizierung einer oder mehrerer Techniken. Klinische Prozedur Identifizierung des klinischen Verfahrens oder Managements, das zur Erfassung der Studie verwendet wurde. Unbekannt Der Status des Ergebnisses ist nicht bekannt. Modalität Die Art des Bildgebungsgeräts, -prozesses oder -verfahrens, das ursprünglich die Daten erfasst oder erzeugt hat, die zur Erstellung der Bilder in der Studie verwendet wurden. Zum Beispiel: „Röntgen“, „CT-Scan“, „Ultraschall“, „MRT“, „Knochendichtemessung“, „Tomografie“, „Mammografie“, „Nuklearmedizin“, „PET“, „Angiografie“ und „Fluoroskopie“. Dieses Datenelement kann redundant sein, wenn die Modalität eindeutig im „Name der Studie“ dargestellt wird. Alternativ ist es möglicherweise auch möglich, die „Modalität“ automatisch aus einem codierten „Name der Studie“ auszufüllen. Es wird empfohlen, die „Modalität“ mit einem Wertesatz zu codieren, z. B. mit dem Wertesatz DICOM CID 29 Acquisition Modality. Entspricht ImagingStudy.modality in FHIR und Modality (0008, 0060) in DICOM. Studieninstanz-ID Eindeutige Kennung für die vom Bildgebungsgerät zugewiesene Bildgebungsstudie. Entspricht der Study Instance UID (0020.000D) in DICOM und ImagingStudy.identifier in FHIR. Details zur Vergleichsstudie Details zu Bildern aus einer früheren Studie, die zum Vergleich mit der berichteten Studie verwendet wurden. Name der Studie Der Name der durchgeführten bildgebenden Vergleichsuntersuchung. Studienkennung Eindeutige Kennung für die Vergleichsbildgebungsstudie. Zeitpunkt der Studie Zeitpunkt zum Beginn der Vergleichsuntersuchung. Studienendpunkt Digitale Position der Vergleichsbildinhalte und Metadaten. Diese Position identifiziert den Netzwerkdienst, der den Zugriff (zum Speichern, Anzeigen, Abfragen oder Abrufen) für die Studie bereitstellt. Entspricht ImagingStudy.endpoint in FHIR. Studienendpunkt Digitale Position der Bildinhalte und Metadaten. Diese Position identifiziert den Netzwerkdienst, der den Zugriff (zum Speichern, Anzeigen, Abfragen oder Abrufen) für die Studie bereitstellt. Entspricht ImagingStudy.endpoint in FHIR. Studienstatus Der aktuelle Status der Bildgebungsstudie. Entspricht ImagingStudy.status in FHIR. Registriert Die Existenz der Bildgebungsstudie ist registriert, aber sie ist noch nichts verfügbar. Verfügbar Mindestens eine Instanz wurde dieser Bildgebungsstudie zugeordnet. Abgebrochen Die Bildgebungsstudie ist nicht verfügbar, weil die Studie nicht gestartet oder nicht abgeschlossen wurde. Unbekannt Der Status ist im radiologischen Quellsystem nicht bekannt. Bericht-ID Eindeutige Kennung für den vom Radiologiedienst vergebenen Bildgebungsbericht. Da pro Studie eine Instanz dieses Archetyps verwendet wird, kann diese Identifikation verwendet werden, um mehr als eine Bildgebungsstudie in einem einzigen kompakten Bericht zu verbinden. Entspricht DiagnosticReport.identifier in FHIR. Studienbeschreibung Vom radiologischen Dienst erstellte Beschreibung oder Klassifizierung der Studie. Entspricht ImagingStudy.description in FHIR und Study description (0008, 1030) in DICOM. Mögliche DICOM-Beispiele: MR BREAS, UNIT; NEURO^HEAD oder MR BREASTUNI UE. Bildinformationen Link zu vollständigen Details aller während der Studie durchgeführten Bildgebungen. Typischerweise wurden beim Referenzieren von Bildern die DICOM-fähigen Modalitäten verwendet, aber dieses Datenfeld bietet eine alternative Methode für den Zugriff auf die Bilder. Entspricht DiagnosticReport.imagingStudy in FHIR. Stabilisierende Instrumente Identifizierung eines verwendeten Stabilisierungsinstrumentes. Zum Beispiel: Zahnspangen, Gipsverbände, externe Fixierung. Position Position/Lage der Person während der bildgebenden Untersuchung. Beispiel: stehend oder liegend. Bilddiagnostiskt resultat Resultatet av en bilddiagnostisk undersökning som utförs på en individ med hjälp av radiologiska tekniker. Event Series @ internal @ Ospecificerad händelse Ospecificerad standardhändelse vid en tidpunkt eller inom ett tidsintervall som explicit kan definieras i en template eller genereras automatiskt av vissa IT-system. Tree @ internal @ Undersökningsnamn Namnet på den bilddiagnostiska undersökning som har utförts. Exempelvis ”CT buk”, ”Dopplerultraljud av njurartär” eller ”Slätröntgen av torax”. Kodning med en terminologi rekommenderas starkt, helst en term som anger både modalitet och anatomisk plats, där så är möjligt. Exempel på möjliga terminologier är LOINC Imaging Document Codes, RadLex Playbook eller Snomed CT. Motsvarar DiagnosticReport.code i FHIR. Strukturerad avsedd kroppslokalisation Strukturerad detalj om kroppslokalisationen eller regionen som den bilddiagnostiska undersökningen avser. Om kroppslokalisation anges i texten eller koden för ”Undersökningsnamn" kan detta fält vara överflödigt. Bilddiagnostiska fynd Beskrivning eller översikt över alla kliniska fynd. Klinisk sammanfattning Beskrivning av relevant klinisk anamnes som ger ett sammanhang för undersökningen och tolkningen av resultaten. Alternativt kan detta datafält inkludera en RM-länk till klinisk information som antingen tillhandahålls i den ursprungliga beställningen av undersökningen eller finns någon annanstans i patientjournalen. Bilddiagnostisk diagnos Enstaka ord, fras eller kort beskrivning som representerar det troliga tillståndet eller diagnosen. Detta datafält har flera förekomster för att möjliggöra mer än en diagnos. Kodning med en terminologi som Snomed CT är att föredra, där så är möjligt. Detta datafält bör betraktas som ömsesidigt uteslutande i förhållande till ”Bilddiagnostisk differentialdiagnos”, dvs. endast antingen ”Bilddiagnostisk diagnos” eller ”Bilddiagnostisk differentialdiagnos” får förekomma i varje förekomst av arketypen ”Imaging examination result”. Motsvarar DiagnosticReport.conclusionCode i FHIR. Slutsats Kortfattad och kliniskt relevant bedömning av alla bilddiagnostiska fynd, inklusive en jämförelse med tidigare undersökningar där så är lämpligt. Kallas även "Bedömning". Motsvarar DiagnosticReport.conclusion i FHIR. Kommentar Ytterligare beskrivning av undersökningen som inte fångats i andra fält. Till exempel: en anteckning om att filmen har lämnats till patienten. Motsvarar DiagnosticReport.note i FHIR. Tree @ internal @ Bilddiagnostisk tjänst Detaljer om den tjänst, organisation eller person som utför den bilddiagnostiska undersökningen. Detaljer om beställd undersökning Detaljer om en enskild bilddiagnostisk undersökning som har beställts. Beställarens beställningsidentifierare Unik identifierare för beställningen av en bilddiagnostisk undersökning som har tilldelats av beställarens system, vanligtvis ett kliniskt systemet. Motsvarar HL7 Placer Order Identifier. Namn på beställd undersökning Namn på den beställda bilddiagnostiska undersökningen. Detta kan vara användbart i situationer där den beställda undersökningen skiljer sig från den utförda undersökningen. Beställare Detaljer om den vårdpersonal eller organisation som har beställt undersökningen. Motsvarar DICOM Referring Physician's Name (0008,0090). Mottagarens beställningsidenitifierare Unik identifierare för beställningen av en bilddiagnostisk undersökning som har tilldelats av mottagarens system, vanligtvis ett radiologiskt informationssystem. Motsvarar HL7 Filler Order Identifier eller DICOM Accession number attributet (0008,0050). Strukturerad teknik eller åtgärd Ytterligare strukturerade detaljer om tekniska och kliniska aspekter av att ta bilden eller bilderna. Strukturerade bilddiagnostiska fynd Strukturerade detaljer om fynd vid en bilddiagnostisk undersökning som avser en specifik struktur eller region. Utlåtande representation Digital representation av undersökningsresultatet. Flera format är tillåtna, men de ska representera likvärdigt kliniskt innehåll. Till exempel en PDF-version av utlåtandet. Motsvarar DiagnosticReport.presentedForm i FHIR. Ytterligare information Ytterligare information som krävs för att utvidga modellen med lokalt definierat innehåll eller för anpassning till andra referensmodeller. Exempelvis lokala informationskrav eller ytterligare metadata för anpassning till FHIR. Tree @ internal @ Möjliga felkällor Beskrivning av faktorer och felkällor, som inte har registrerats någon annanstans, som kan påverka undersökningsfynden eller resultaten. Teknik sammanfattning Beskrivning av den radiologiska åtgärden som har använts vid undersökningen. Använd detta datafält för att beskriva en sammanfattning av tekniken, inklusive tekniska begränsningar eller avvikelser från normala tekniska åtgärder. Exempelvis "5 mm axiala bilder från lungbaserna genom pubissymfysen togs efter administrering av intravenös och oral kontrast. Koronala och sagittala omformaterade bilder konstruerades från källdata. Avsedd kroppslokalisation Beskrivning av kroppslokalisationen eller regionen som den bilddiagnostiska undersökningen avser. Om kroppsstället anges i texten eller koden för ”Undersökningsnamn" kan detta fält vara överflödigt. Kodning av ”Avsedd kroppslokalisation” med en terminologi, exempelvis Snomed CT, är önskvärd. Motsvarar ImagingStudy.series.bodySite i FHIR. Fynd vid jämförelse Beskrivning om jämförelsen av den aktuella undersökningen med tidigare liknande undersökningar. Använd även detta datafält för att ange om inga jämförande bilder eller utlåtanden finns tillgängliga. Detaljer om de bilder som använts för jämförelse kan registreras med hjälp av CLUSTER för ”Detaljer om den jämförande undersökningen”. Beskrivning av bildkvalitet Beskrivning av kvaliteten på bilderna vid undersökningen. Exempelvis eventuella begränsningar och deras inverkan på bedömningen, rekommendation om att undersökningen bör upprepas, eller om en alternativ bedömningsmetod kan vara lämpligare. Bilddiagnostisk differentialdiagnos Enstaka ord, fras eller kort beskrivning som representerar ett möjligt tillstånd eller en diagnos. Detta datafält har flera förekomster för att möjliggöra mer än en differentialdiagnos. Kodning med en terminologi som Snomed CT är att föredra, där så är möjligt. Detta datafält bör betraktas som ömsesidigt uteslutande i förhållande till ”Bilddiagnostisk diagnos”, dvs. endast antingen ”Bilddiagnostisk diagnos” eller ”Bilddiagnostisk differentialdiagnos” får förekomma i varje förekomst av arketypen ”Imaging examination result”. Rekommendation Förslag på ytterligare bildtagning, undersökningar eller remittering samt motivering till detta. Detta fält har 0..* förekomster för att möjliggöra mer än en rekommendation. Formella beställningar på ytterligare bilddiagnostisk undersökning eller bedömning bör registreras med hjälp av en INSTRUCTION-arketype, t.ex. INSTRUCTION.service_request. Klinisk indikation Beskrivning av orsaken till att undersökningen ursprungligen beställdes. Även känd som ”klinisk fråga” eller ”klinisk frågeställning”. Åtgärd sammanfattning Beskrivning av den kliniska åtgärden eller andra kliniska överväganden som har tillämpats vid undersökningen. Använd detta datafält för att beskriva en sammanfattning av den kliniska åtgärden, patientpositionering, interventioner som Valsalva-manöver och administrering av kontrastmedel, radioaktiva läkemedel eller behandlingar som har tillämpats vid undersökningen. Till exempel: ”80 ml Isovue-370 administrerades intravenöst med hjälp av en bolusspårningsteknik centrerad på huvudlungartären”. Datafältet kan också användas för att registrera en översikt över eventuella problem, komplikationer eller biverkningar som har uppstått. Bildkvalitet Bedömning av kvaliteten på bilderna vid undersökningen. Kodning av bildkvaliteten med ett urval rekommenderas. Exempelvis ”utmärkt, bra, rimlig, dålig och icke-diagnostisk”; eller ”adekvat, suboptimal och otillräcklig”. Seriedetaljer Detaljer om bildserier som ingår i detta utlåtande. Detaljer om den jämförande bildserien Detaljer om bildserier från en tidigare undersökning som jämförs med bildserier från den aktuella undersökningen. Utrustning Detaljer om den bilddiagnostiska utrustningen som har använts vid undersökningen. Undersökningsdatum Datum och tid då undersökningen började. Motsvarar ImagingStudy.started i FHIR. Tidpunkt för status undersökningsresultat Datum och tid för utfärdandet av status för undersökningsresultatet. Status undersökningsresultat Status för resultatet av den bilddiagnostiska undersökningen som helhet. Värdena har anpassats till FHIR Diagnostic report status, med undantag för ”Entered in error” som endast är relevant för ett meddelandeorienterat paradigm. Andra lokala koder/termer kan användas via texten ”choice”. I de flesta användningsfall är endast en status tillämplig vid varje tillfälle, men detta datafält tillåter flera förekomster för de användningsfall där det finns en mängd olika typer av status som behöver specificeras, vanligtvis inom en template. Motsvarar DiagnosticReport.status i FHIR. Registrerad Undersökningen är registrerad i radiologiinformationssystemet, men resultatet finns för närvarande inte. Partiell Detta är ett partiellt undersökningsresultat, dvs. initialt, interim eller preliminärt. Resultatdata kan vara ofullständiga eller obekräftade. Preliminär Verifierade tidiga resultat är tillgängliga, men inte alla resultat är slutgiltiga. Detta är en underkategori av status "Partiell". Slutgiltig Undersökningsresultatet är fullständigt och verifierat av ansvarig person alternativt autoverifierat maskinellt. Reviderad Det slutgiltiga undersökningsresultatet har reviderats. Denna status har underkategorierna "Rättad" och "Utökad". Rättad Det slutgiltiga undersökningsresultatet har rättats. Detta är en underkategori av "Reviderad". Utökat Det slutgiltiga undersökningsresultatet har ändrats genom att nytt innehåll har inkluderats. Det befintliga innehållet är oförändrat. Detta är en underkategori av "Reviderad". Avbruten Resultatet är inte tillgängligt eftersom undersökningen har antingen inte påbörjats eller slutförts. Distributionslista Detaljer om ytterligare kliniker eller organisationer som behöver en kopia av undersökningsresultatet. Personerna eller organisationerna på distributionslistan får endast utlåtandet för information, och det är huvudmottagaren av utlåtandet som förväntas agera på den. Teknik Namn på den radiologiska åtgärden som har använts vid undersökningen. Kodning av ”Teknik” med en terminologi är tillåten. Flera förekomster möjliggör identifiering av en eller flera tekniker. Åtgärd Namn på den kliniska åtgärden eller hantering som har använts vid undersökningen. Okänd Resultatets status är inte känd. Modalitet Den typ av bilddiagnostisk utrustning, process eller metod som ursprungligen samlade in eller producerade de data som användes för att skapa bilderna i undersökningen. Exempel: ”röntgen”, ”CT skanning”, ”ultraljud”, ”MR”, ”MRT”, ”bendensitometri”, ”tomografi”, ”mammografi”, ”nukleärmedicin”, ”PET”, ’angiografi’ och ”fluoroskopi”. Detta datafält kan vara överflödigt om modaliteten är tydligt representerad i ”Undersökningsnamn”. Alternativt kan det också vara möjligt att automatiskt populera ”Modalitet” från ett kodat ”Undersökningsnamn”. Kodning av ”Modalitet” med ett urval rekommenderas, t.ex. DICOM CID 29 Acquisition Modality-urvalet. Motsvarar ImagingStudy.modality i FHIR och Modality (0008, 0060) i DICOM. Idenitifierare för undersökningen Unik identifierare för den bilddiagnostiska undersökningen som har tilldelats av det radiologiska informationssystemet. Motsvarar Study Instance UID (0020,000D) i DICOM och ImagingStudy.identifier i FHIR. Detaljer om den jämförande undersökningen Detaljer om bilder från en tidigare undersökning som har använts för att jämföra med bilderna från den aktuella undersökningen. Undersökningsnamn Namnet på den jämförande undersökning som har utförts. Idenitifierare för undersökningen Unik identifierare för den jämförande undersökningen. Undersökningsdatum Datum och tid då den jämförande undersökningen började. Lagringsplats Digital plats för det jämförande bilddiagnostiska innehållet och metadata. Denna plats identifierar den nätverkstjänst som tillhandahåller åtkomst (för lagring, visning, frågor eller hämtning) för undersökningen. Motsvarar ImagingStudy.endpoint i FHIR. Lagringsplats Digital plats för lagring av det bilddiagnostiska innehållet och metadata. Denna plats identifierar den nätverkstjänst som tillhandahåller åtkomst (för lagring, visning, frågor eller hämtning) för undersökningen. Motsvarar ImagingStudy.endpoint i FHIR. Undersökningsstatus Den aktuella statusen för den bilddiagnostiska undersökningen. Motsvarar ImagingStudy.status i FHIR. Registrerad Undersökningen är registrerad i radiologiinformationssystemet, men resultatet finns för närvarande inte. Tillgänglig Minst en instans har associerats med denna bilddiagnostiska undersökning. Avbruten Den bilddiagnostiska undersökningen är inte tillgänglig eftersom undersökningen inte har startats eller inte slutförts. Okänd Statusen är inte känd i radiologiinformationssystemet. Idenitifierare för utlåtandet Unik identifierare för det bilddiagnostiska utlåtandet som har tilldelats av det radiologiska informationssystemet. Eftersom en instans av denna arketyp används per undersökning kan denna identifierare användas för att koppla samman mer än en bilddiagnostisk undersökning inom ett utlåtande. Motsvarar DiagnosticReport.identifier i FHIR. Beskrivning av undersökning Beskrivning eller klassificering av den bilddiagnostisk undersökningen som har tilldelats av det radiologiska informationssystemet. Motsvarar ImagingStudy.description i FHIR och Study description (0008, 1030) i DICOM. Möjliga DICOM-exempel: MR BREAS, UNIT; NEURO^HEAD; eller MR BREASTUNI UE. Bilddetaljer Länk till fullständig information om alla bilder som har tagits vid undersökningen. Vanligtvis används de DICOM-aktiverade modaliteterna för att referera till bilder, men detta fält ger en alternativ metod för att komma åt bilderna. Motsvarar FHIR:s DiagnosticReport.imagingStudy. Stabiliserande anordning Identifiering av en stabiliseringsanordning som används. Exempelvis tandställning, gips, extern fixering. Position Individens position under den bilddiagnostisk undersökningen. Exempelvis stående eller liggande. Resultat de l'examen d'imatge El resultat d'un examen d'imatge realitzat en un pacient, utilitzant tècniques radiològiques. Event Series @ internal @ Qualsevol esdeveniment Per defecte, un punt no especificat en l'esdeveniment de temps o interval que es pot definir explícitament en una plantilla o en temps d'execució. Tree @ internal @ Nom de l'estudi El nom de l'examen d'imatge realitzat. Per exemple: 'TAC d'abdomen'; 'ecografia Doppler d'artèria renal' o 'radiografia simple de tòrax'. És molt recomanable el codi amb una terminologia, preferiblement un terme que especifiqui tant la modalitat com la ubicació anatòmica, quan sigui possible. Exemples de terminologies són els codis de documents d'imatge LOINC, RadLex Playbook o SNOMED-CT. Equivalent a DiagnosticReport.code a FHIR. Part del cos estructurada Detall estructurat sobre el lloc o regió del cos destinat a la imatge. Si el lloc del cos s'especifica dins del text o codi per a «nom de l'estudi», aquest camp pot ser redundant. Resultats d'imatge Descripció o resum narratiu de tots els resultats clínics. Resum clínic Descripció narrativa de la història clínica rellevant que proporciona context per a l'examen i interpretació de resultats. Alternativament aquest element pot incloure un enllaç RM a la informació clínica proporcionada en la sol·licitud d'examen original o situada en un altre lloc dins de l'historial de salut. Diagnòstic d'imatge Paraula única, frase o breu descripció que representi una possible condició o diagnòstic. Aquest element de dades té múltiples ocurrències per permetre més d'un diagnòstic diferencial. Es prefereix la codificació amb una terminologia com SNOMED CT, sempre que sigui possible. Aquest element de dades s'ha de considerar mútuament excloent per al "diagnòstic diferencial d'imatges", és a dir, només "diagnòstic d'imatges" o "diagnòstic diferencial d'imatges" en cada instància de l'arquetip "resultat de l'examen d'imatges". Equivalent a DiagnosticReport.conclusionCode a FHIR. Impressió general Narrativa concisa, interpretació clínicament rellevant de totes les troballes a les imatges, i inclouen una comparació amb estudis previs si escau. També es coneix com a "Opinió" o "Conclusió". Equivalent a DiagnosticReport.conclusion en FHIR. Comentari Informació addicional sobre l'examen no capturat en altres camps. Per exemple: una nota sobre que el pacient estava cobert amb alguna peça. Equivalent a DiagnosticReport.note a FHIR. Tree @ internal @ Servei de diagnòstic per la imatge Detalls sobre el servei, organització o personal que realitza l'examen d'imatge. Detalls de la sol·licitud d'examen Detalls sobre un sol examen d'imatge sol·licitat. Identificador de comanda del receptor Identificador únic per a l'ordre d'examen d'imatge assignada pel sol·licitant. Equivalent a HL7 Placer Order Identifier. Nom sol·licitat per a l'examen Identificació de l'examen d'imatge sol·licitat. Pot ser útil en situacions en què l'examen sol·licitat difereix de l'examen realitzat. Sol·licitant Detalls sobre el professional d’atenció sanitària i/o organització que sol·licita l'examen d'imatge. Equivalent a DICOM Referring Physician's Name (0008,0090) Identificador de comanda del receptor Identificador únic per a l'ordre d'exploració d'imatges assignada pel servei de radiologia. Equivalent a HL7 Placer Order Identifier o atribut de número d'adhesió DICOM (0008,0050). Tècnica/procediment estructurat Detalls estructurats addicionals d'aspectes tècnics i clínics de la captura de la imatge/s. Resultats d'imatge estructurats Detalls estructurats sobre els resultats de l'examen d'imatges dirigits a una estructura o regió específica. Presentació de l'informe Presentació digital del resultat de l'examen. Es permeten múltiples formats, però han de representar un contingut clínic equivalent. Per exemple, una versió en pdf de l'informe. Equivalent a DiagnosticReport.presentedForm a FHIR. Extensió Informació addicional necessària per a expandir el model amb el contingut local o per alinear-se amb altres models/formalismes de referència. Per exemple: requisits locals d'informació o metadades addicionals per alinear-se amb equivalents de FHIR. Tree @ internal @ Factors de confusió Descripció narrativa de factors, no registrats en altres llocs, que poden influir en els resultats de l'examen i/o el resultat. Resum tècnic Descripció narrativa sobre el procediment radiològic utilitzat per capturar l'estudi. Utilitzar aquest element de dades per descriure un resum de la tècnica, incloent limitacions tècniques o desviació dels procediments tècnics normals. Per exemple: «5 mm imatges axials de les bases pulmonars a través de la símfisi púbica van ser adquirides seguint l'administració del contrast intravenós i oral. Les imatges reformatades coronal i sagital es van construir a partir de les dades d'origen.» Part del cos Descripció del lloc o regió del cos simple destinat a la imatge. Si la part del cos s'especifica dins del text o codi per a «nom de l'estudi», aquest camp pot ser redundant. És desitjable la codificació del "lloc del cos de l'artefacte" amb una terminologia, com SNOMED CT. Equivalent a ImagingStudy.series.bodySite a FHIR. Comparació de resultats Descripció narrativa sobre la comparació d'aquest examen amb estudis similars anteriors. Utilitzar també aquest element per indicar si no hi ha imatges de comparació i/o informes disponibles. Els detalls sobre les imatges utilitzades per a la comparació es poden registrar utilitzant el CLUSTER 'Detalls d'estudi de comparació', dins del Protocol. Descripció de la qualitat de la imatge Descripció narrativa sobre la qualitat de l'examen. Per exemple: la naturalesa de les limitacions i el seu impacte en la interpretació; la recomanació de repetir l'examen; o si un mètode alternatiu d'avaluació podria ser més adequat. Imatge de diagnòstic diferencial Paraula única, frase o breu descripció que representi una possible condició o diagnòstic. Aquest element té múltiples ocurrències per permetre més d'un diagnòstic diferencial. Es prefereix la codificació amb una terminologia com SNOMED CT, sempre que sigui possible. Aquest element de dades s'ha de considerar mútuament excloent al "diagnòstic d'imatges", és a dir, només "diagnòstic d'imatges" o "diagnòstic diferencial d'imatges" en cada instància de l'arquetip "resultat de l'examen d'imatges". Recomanació Suggeriment per a imatges, investigacions i/o derivacions, i raons associades. Aquest element té ocurrències 0..* per a permetre més d'una recomanació. Ordres formals per a l'exploració d'imatges addicionals, la investigació s'ha de registrar utilitzant un arquetip d'instrucció, com INSTRUCTION.service.request. Indicació clínica Descripció narrativa sobre la raó per la qual es va sol·licitar originalment l'examen. També es coneix com a "qüestió clínica" o "consulta clínica". Resum del procediment Descripció narrativa sobre el procediment clínic o altres consideracions clíniques utilitzades per capturar l'estudi. Utilitzar aquest element de dades per descriure un resum del procediment clínic, el posicionament del pacient, intervencions com la maniobra de Valsalva, i l'administració d'agent de contrast, radiofàrmacs i/o tractaments com a part de l'estudi d'imatge. Per exemple: "80 ml d'Isovue-370 es va administrar per via intravenosa utilitzant una tècnica de rastreig de bolus centrat en l'artèria pulmonar principal". També es pot utilitzar per registrar una visió general de qualsevol problema, complicacions o reaccions adverses trobades. Qualitat de la imatge Avaluació sobre la qualitat de l'examen. Es recomana la codificació de la qualitat de la imatge amb un conjunt de valors. Per exemple: "excel·lent, bo, suficient, pobre i sense diagnòstic"; o "adequat, subòptim i inadequat". Detalls de la sèrie Detalls sobre una sèrie inclosa en aquest informe. Comparació dels detalls de la sèrie Detalls sobre una sèrie d'imatges que es compara amb l'estudi reportat. Dispositiu Detalls sobre el/s dispositiu/s d'imatge que utilitzat/s per capturar l'estudi. Data de l'estudi Data/hora en què es va iniciar l'estudi d'imatge. Equivalent a ImagingStudy.started a FHIR. Marca de data/hora La data i/o l'hora en què es va assignar l'«Estat global del resultat». Estat global del resultat L'estat del resultat de l'examen d'imatge en el seu conjunt. Els valors s'han alineat amb l'estat de l'informe de diagnòstic de la FHIR, amb l'excepció de "Introduït per error", que només és rellevant per a un paradigma orientat a missatgeria. Altres codis/termes locals es poden utilitzar a través del text 'elecció'. En la majoria dels casos d'ús, només un estat és aplicable en qualsevol moment, però aquest element de dades permet múltiples ocurrències per als casos d'ús on hi ha una varietat de tipus d'estat que cal especificar, normalment dins d'una plantilla. Equivalent a DiagnosticReport.status a FHIR. Registrat L'estudi està registrat, però encara no hi ha cap resultat disponible. Parcial Aquest és un resultat parcial (p. ex. inicial, provisional o preliminar), però les dades poden ser incompletes o no verificades. Preliminar Hi ha disponibles resultats primerencs verificats, però no tots els resultats són definitius. Aquesta és una subcategoria de «Parcial». Final El resultat està complet i verificat per una persona autoritzada. Modificat Modificat després del resultat final. Corregit Corregit després del resultat final per corregir un error. Aquesta és una subcategoria de «Modificat». Apèndix Modificat afegint contingut nou després del resultat final. El contingut existent no ha canviat. Aquesta és una subcategoria de «Modificat». Cancel·lat El resultat no està disponible perquè la prova no s'ha iniciat o no s'ha completat (també de vegades anomenada 'avortada'). Llista de distribució Detalls dels professionals d’atenció sanitària o organitzacions addicionals que requereixen una còpia del resultat de l'examen. La "llista de distribució" és només d'informació, i que el destinatari principal de l'informe és la persona que pretén actuar sobre la informació. Tècnica Nom del procediment radiològic utilitzat per capturar l'estudi. Es permet la codificació de la "Tècnica" amb terminologia. Les aparicions múltiples permeten identificar una o més tècniques. Procediment Identificació del procediment o gestió clínica utilitzada per capturar l'estudi. Desconegut No es coneix l'estat del resultat. Modalitat El tipus de dispositiu d'imatge, procés o mètode que originalment va adquirir o produir les dades utilitzades per crear les imatges en l'estudi. Per exemple: 'radiografia', 'TAC', 'ultrasò', 'RM', 'densitometria de l'os', 'tomografia', 'mamografia', 'medicina nuclear', 'PET', 'angiografia' i 'fluoroscòpia'. Aquest element pot ser redundant si la modalitat està clarament representada en el "nom de l'estudi". Alternativament, també pot ser possible autopopular la 'Modalitat' d'un 'nom d'estudi' codificat. Es recomana la codificació de la 'Modalitat' amb un conjunt de valors, com el conjunt de valors de Modalitat d'Adquisició DICOM CID 29. Equivalent a ImagingStudy.modality en FHIR i Modality (0008, 0060) en DICOM. Identificador d'instància d'estudi Identificador únic per a l'estudi d'imatges assignat pel dispositiu d'imatges. Equivalent a la Instància d'Estudi UID (0020,000D) en DICOM i ImagingStudy.identifier en FHIR. Comparació dels detalls de l'estudi Detalls sobre les imatges d'un estudi previ utilitzat per a la comparació amb l'estudi informat. Nom de l'estudi El nom de l'examen de comparació d'imatges realitzat. Identificador de l'estudi Identificador únic per a l'estudi d'imatges de comparació. Data de l'estudi Data i hora en què va començar l'examen de comparació. Punt final de l'estudi Ubicació digital del contingut i les metadades de la comparació d'imatges. Aquesta ubicació identifica el servei de xarxa que proporciona accés (per a emmagatzematge, visualització, consulta o recuperació) per a l'estudi. Equivalent a ImagingStudy.endpoint a FHIR. Punt final de l'estudi Digital location of the imaging content and metadata. Aquesta ubicació identifica el servei de xarxa que proporciona accés (per a emmagatzematge, visualització, consulta o recuperació) per a l'estudi. Equivalent a ImagingStudy.endpoint a FHIR. Estat de l'estudi L'estat actual de l'estudi d'imatge. Equivalent a ImagingStudy.status a FHIR. Registrat L'estudi d'imatges està registrat, però encara no hi ha resultats disponibles. Disponible Almenys una instància s'ha associat amb aquest estudi d'imatges. Cancel·lat L'estudi d'imatges no està disponible perquè l'estudi no s'ha iniciat o no s'ha completat. Desconegut L'estat no es coneix pel sistema de fonts de radiologia. Identificador de l'informe Identificador únic per a l'informe d'imatge assignat pel servei de radiologia. Com que s'utilitza una instància d'aquest arquetip per estudi, aquest identificador es pot utilitzar per connectar més d'un estudi d'imatges dins d'un únic informe combinat. Equivalent a DiagnosticReport.identifier a FHIR. Descripció de l'estudi Descripció o classificació generada per serveis radiològics de l'estudi. Equivalent a ImagingStudy.description en FHIR i Descripció de l'Estudi (0008, 1030) en DICOM. Possibles exemples DICOM: MR BREAS, UNIT; NEUROHEADHEAD; o MR BREASTUNI UE. Detalls de la imatge Enllaç a tots els detalls de qualsevol imatge realitzada durant l'estudi. Normalment, les referències a les imatges utilitzen les modalitats DICOM habilitades, però aquest camp de dades proporciona un mètode alternatiu per accedir a les imatges. Equivalent a DiagnosticReport.imagingStudy a FHIR. Elements d'estabilització Identificació d'un aparell estabilitzador en ús. For example: braces, casts, external fixation. Posició Posició del pacient durant l'examen d'imatge. Per exemple: dempeus o estirat. Resultado del examen por imagen Resultado de una prueba de imagen realizada a un individuo mediante técnicas radiológicas. Serie de eventos @ internal @ Cualquier evento Evento predeterminado, no especificado, en un punto temporal o intervalo que puede definirse explícitamente en una plantilla o en tiempo de ejecución. Árbol @ internal @ Nombre del estudio Nombre de la prueba de imagen realizada. Por ejemplo: "TC de abdomen"; "Ecografía Doppler de la arteria renal" o "Radiografía simple de tórax". Se recomienda encarecidamente codificar con una terminología, preferiblemente un término que especifique tanto la modalidad como la localización anatómica, siempre que sea posible. Ejemplos de terminologías candidatas son los códigos de documentos de imágenes LOINC, RadLex Playbook o SNOMED-CT. Equivalente a DiagnosticReport.code en FHIR. Sitio estructurado del cuerpo diana Detalles estructurados sobre la zona o región corporal objetivo para la imagen. Si la zona corporal se especifica en el texto o se codifica para "Nombre del estudio", este campo puede ser redundante. Hallazgos de imagen Descripción narrativa o resumen de todos los hallazgos clínicos. Resumen clínico Descripción narrativa de la historia clínica relevante que contextualiza el estudio y la interpretación de los resultados. Como alternativa, este elemento de datos puede incluir un enlace de RM a la información clínica proporcionada en la solicitud de examen original o ubicada en otra parte del historial clínico. Diagnóstico por imagen Una sola palabra, frase o descripción breve que representa la probable afección o diagnóstico. Este elemento de datos se repite varias veces para permitir más de un diagnóstico diferencial. Se prefiere codificar con una terminología como SNOMED CT, siempre que sea posible. Este elemento de datos debe considerarse mutuamente excluyente con "Diagnóstico diferencial por imágenes", es decir, solo "Diagnóstico por imágenes" o "Diagnóstico diferencial por imágenes" en cada instancia del arquetipo "Resultado del examen por imágenes". Equivalente a DiagnosticReport.conclusionCode en FHIR. Impresión general Interpretación narrativa concisa y clínicamente relevante de todos los hallazgos de imagen, incluyendo una comparación con estudios previos cuando corresponda. También conocido como «Opinión» o «Conclusión». Equivalente a DiagnosticReport.conclusion en FHIR. Comentario Narrativa adicional sobre el estudio no reflejada en otros campos. Por ejemplo: una nota que indica que se entregó la radiografía al paciente. Equivalente a DiagnosticReport.note en FHIR. Árbol @ internal @ Servicio de diagnóstico por imagen Detalles sobre el servicio, la organización o la persona que realiza el estudio de imagen. Detalles de la solicitud de examen Detalles sobre un único estudio de imagen solicitado. Identificador de la orden del solicitante Identificador único de la orden de estudio de imagen asignado por el solicitante. Equivalente al identificador de orden de llenado de HL7. Nombre del examen solicitado Identificación del estudio de imagen solicitado. Esto puede ser útil en situaciones donde el examen solicitado difiere del realizado. Solicitante Detalles sobre el profesional clínico o la organización que solicita el estudio de imagen. Equivalente al nombre del médico remitente DICOM (0008,0090). Identificador de orden del receptor Identificador único de la orden de estudio de imagen asignado por el servicio de radiología. Equivalente al identificador de orden de llenado de HL7 o al atributo de número de acceso DICOM (0008,0050). Técnica/procedimiento estructurado Detalles estructurados adicionales sobre los aspectos técnicos y clínicos de la captura de la(s) imagen(es). Hallazgos de imagen estructurada Detalles estructurados sobre los hallazgos de la prueba de imagen dirigidos a una estructura o región específica. Representación del informe Representación digital del resultado del estudio. Se permiten múltiples formatos, pero deben representar contenido clínico equivalente. Por ejemplo, una versión en PDF del informe. Equivalente a DiagnosticReport.presentedForm en FHIR. Extensión Información adicional necesaria para ampliar el modelo con contenido local o para alinearlo con otros modelos de referencia o formalismos. Por ejemplo: requisitos de información local o metadatos adicionales para alinearse con FHIR. Árbol @ internal @ Factores de confusión Descripción narrativa de los factores, no registrados en otro lugar, que pueden influir en los hallazgos o el resultado del estudio. Resumen de la técnica Descripción narrativa del procedimiento radiológico utilizado para el estudio. Utilice este elemento de datos para describir un resumen de la técnica, incluyendo las limitaciones técnicas o las desviaciones de los procedimientos técnicos habituales. Por ejemplo: «Se adquirieron imágenes axiales de 5 mm desde las bases pulmonares hasta la sínfisis púbica tras la administración de contraste intravenoso y oral. Se generaron imágenes coronales y sagitales reformateadas a partir de los datos originales». Sitio corporal objetivo Descripción de la zona o región corporal objetivo para la obtención de imágenes. Si la zona corporal se especifica en el texto o en el código de "Nombre del estudio", este campo puede ser redundante. Es recomendable codificar "Zona corporal diana" con una terminología como SNOMED CT. Equivalente a ImagingStudy.series.bodySite en FHIR. Hallazgos comparativos Descripción narrativa de la comparación de este examen con estudios similares previos. Utilice también este elemento de datos para indicar si no hay imágenes ni informes de comparación disponibles. Los detalles sobre las imágenes utilizadas para la comparación pueden registrarse mediante el grupo "Detalles del estudio de comparación" dentro del Protocolo. Descripción de la calidad de la imagen Descripción narrativa de la calidad del examen. Por ejemplo: la naturaleza de las limitaciones y su impacto en la interpretación; la recomendación de repetir el examen; o si un método de evaluación alternativo podría ser más apropiado. Diagnóstico diferencial de la imagen Palabra, frase o descripción breve que represente una posible afección o diagnóstico. Este elemento de datos se repite varias veces para permitir más de un diagnóstico diferencial. Se prefiere codificarlo con una terminología como SNOMED CT, siempre que sea posible. Este elemento de datos debe considerarse mutuamente excluyente de "Diagnóstico por imagen", es decir, solo "Diagnóstico por imagen" o "Diagnóstico diferencial por imagen" en cada instancia del arquetipo "Resultado del examen por imagen". Recomendación Sugerencia para estudios de imagen, investigaciones y/o derivación adicionales, y justificación. Este elemento de datos tiene 0..* ocurrencias para permitir más de una recomendación. Las solicitudes formales para estudios de imagen adicionales deben registrarse utilizando un arquetipo INSTRUCTION, como INSTRUCTION.service_request. Indicación clínica Descripción narrativa del motivo por el que se solicitó originalmente el estudio. También conocido como "Pregunta clínica" o "Consulta clínica". Resumen del procedimiento Descripción narrativa del procedimiento clínico u otras consideraciones clínicas utilizadas para el estudio. Utilice este elemento de datos para describir un resumen del procedimiento clínico, la posición del paciente, intervenciones como la maniobra de Valsalva y la administración de contraste, radiofármacos o tratamientos como parte del estudio de imagen. Por ejemplo: "Se administraron 80 ml de Isovue-370 por vía intravenosa mediante una técnica de seguimiento de bolo centrada en la arteria pulmonar principal". También puede utilizarse para registrar un resumen de cualquier problema, complicación o reacción adversa encontrada. Calidad de la imagen Evaluación de la calidad del estudio. Se recomienda codificar la calidad de la imagen con un conjunto de valores. Por ejemplo: "Excelente, Buena, Regular, Mala y No Diagnóstica"; o "Adecuada, Subóptima e Insuficiente". Detalles de la serie Detalles sobre una serie incluida en este informe. Detalles de la serie comparativa Detalles sobre una serie de estudios de imagen que se compara con el estudio reportado. Dispositivo Detalles sobre el/los dispositivo(s) de imagen utilizado(s) para capturar el estudio. Fecha del estudio Fecha y hora de inicio de la obtención de imágenes. Equivalente a ImagingStudy.started en FHIR. Marca de tiempo del estado Fecha y/o hora en que se asignó el "Estado general del resultado". Estado general del resultado Estado del resultado de la prueba de imagen en su conjunto. Los valores se han alineado con el estado del informe de diagnóstico de FHIR, con la excepción de "Ingresado por error", que solo es relevante para un paradigma orientado a la mensajería. Se pueden usar otros códigos/términos locales mediante la opción "Texto". En la mayoría de los casos, solo se aplica un estado a la vez; sin embargo, este elemento de datos permite múltiples ocurrencias en casos donde se deben especificar diversos tipos de estado, generalmente dentro de una plantilla. Equivalente a DiagnosticReport.status en FHIR. Registrado Se registra la existencia del estudio, pero aún no hay resultados disponibles. Parcial Este es un resultado parcial (p. ej., inicial, provisional o preliminar), pero los datos pueden estar incompletos o sin verificar. Preliminar Hay resultados preliminares verificados disponibles, pero no todos son definitivos. Esta es una subcategoría de "Parcial". Final El resultado está completo y ha sido verificado por una persona autorizada. Enmendado Tras ser definitivo, el resultado ha sido modificado. Corregido Tras ser definitivo, el resultado ha sido modificado para corregir un error. Esta es una subcategoría de "Enmendado". Anexado Tras ser definitivo, el resultado se ha modificado añadiendo nuevo contenido. El contenido existente no se ha modificado. Esta es una subcategoría de "Enmendado". Cancelado El resultado no está disponible porque la prueba no se inició o no se completó (también denominada "abortada"). Lista de distribución Datos de otros profesionales clínicos u organizaciones que requieren una copia del resultado del examen. La «Lista de distribución» es solo informativa, y el destinatario principal del informe es la persona que debe actuar en consecuencia. Técnica Nombre del procedimiento radiológico utilizado para capturar el estudio. Se permite codificar la «Técnica» con una terminología específica. Su uso múltiple permite identificar una o más técnicas. Procedimiento Identificación del procedimiento o la gestión clínica utilizada para capturar el estudio. Desconocido Se desconoce el estado del resultado. Modalidad Tipo de dispositivo, proceso o método de imagen que originalmente adquirió o produjo los datos utilizados para crear las imágenes del estudio. Por ejemplo: «Rayos X», «Tomografía computarizada», «Ecografía», «Resonancia magnética», «Densitometría ósea», «Tomografía», «Mamografía», «Medicina nuclear», «PET», «Angiografía» y «Fluoroscopia». Este dato puede ser redundante si la modalidad está claramente representada en el «Nombre del estudio». Como alternativa, también es posible rellenar automáticamente la «Modalidad» a partir de un «Nombre del estudio» codificado. Se recomienda codificar la «Modalidad» con un conjunto de valores, como el conjunto de valores de la Modalidad de adquisición DICOM CID 29. Equivalente a «ImagingStudy.modality» en FHIR y a «Modalidad» (0008, 0060) en DICOM. Identificador de la instancia de estudio Identificador único del estudio de imagen asignado por el dispositivo de imagen. Equivalente a «UID de instancia de estudio» (0020,000D) en DICOM e «ImagingStudy.identifier» en FHIR. Detalles del estudio de comparación Detalles sobre las imágenes de un estudio anterior utilizadas para la comparación con el estudio notificado. Nombre del estudio El nombre del examen de comparación de imágenes realizado. Identificador del estudio Identificador único para el estudio de comparación de imágenes. Fecha del estudio Fecha y hora de inicio del examen comparativo. Punto final del estudio Localización digital del contenido y los metadatos de las imágenes de comparación. Esta ubicación identifica el servicio de red que proporciona acceso (para almacenamiento, visualización, consulta o recuperación) al estudio. Equivalente a ImagingStudy.endpoint en FHIR. Punto final del estudio Localización digital del contenido de las imágenes y los metadatos. Esta ubicación identifica el servicio de red que proporciona acceso (para almacenamiento, visualización, consulta o recuperación) al estudio. Equivalente a ImagingStudy.endpoint en FHIR. Estado del estudio The current state of the imaging study. Equivalente a ImagingStudy.status en FHIR. Registrado The existence of the imaging study is registered, but there is nothing yet available. Disponible Al menos un caso se ha asociado con este estudio de imágenes. Cancelado El estudio de imagen no está disponible porque el estudio no se inició o no se completó Desconocido El sistema de radiología desconoce el estado. Identificador del informe Identificador único del informe de imágenes asignado por el servicio de radiología. Dado que se utiliza una instancia de este arquetipo por estudio, este identificador puede utilizarse para conectar más de un estudio de imagen en un único informe combinado. Equivalente a DiagnosticReport.identifier en FHIR. Descripción del estudio Descripción o clasificación del estudio generada por el servicio de radiología. Equivalente a ImagingStudy.description en FHIR y a Study description (0008, 1030) en DICOM. Posibles ejemplos en DICOM: MR BREAS, UNIT; NEURO^HEAD; o MR BREASTUNI UE. Detalles de la imagen Enlace a los detalles completos de las imágenes obtenidas durante el estudio. Normalmente, las imágenes referenciadas utilizaban las modalidades compatibles con DICOM, pero este campo de datos proporciona un método alternativo para acceder a ellas. Equivalente a DiagnosticReport.imagingStudy en FHIR. Dispositivo estabilizador Identificación de un dispositivo estabilizador en uso. Por ejemplo: aparatos ortopédicos, yesos, fijación externa. Posición Posición del individuo durante el estudio de imágenes. Por ejemplo: de pie o acostado. Résultat d'examen d'imagerie Résultat d'un examen d'imagerie réalisé sur une personne, à l'aide de techniques radiologiques. Event Series @ internal @ Tout événement Par défaut, événement ponctuel ou d’intervalle non spécifié, pouvant être défini explicitement dans un template ou au moment de l’exécution. Tree @ internal @ Nom de l'étude Nom de l'examen d'imagerie réalisé. Par exemple : « Scanner abdominal » ; « Échographie Doppler de l’artère rénale » ou « Radiographie thoracique standard ». L’utilisation d’une terminologie pour le codage est fortement recommandée, de préférence un terme précisant à la fois la modalité et la localisation anatomique, dans la mesure du possible. Parmi les terminologies envisageables, on peut citer les codes LOINC Imaging Document Codes, le RadLex Playbook ou SNOMED-CT. Équivalent à DiagnosticReport.code dans FHIR. Site corporel cible structuré Informations détaillées et structurées concernant la partie ou la région du corps ciblée par l'imagerie. Si la partie du corps est précisée dans le texte ou le code correspondant au « Nom de l'examen », ce champ peut alors s'avérer redondant. Résultats d'imagerie Description narrative ou synthèse de l'ensemble des résultats cliniques. Résumé clinique Description narrative des antécédents cliniques pertinents, fournissant le contexte nécessaire à l'examen et à l'interprétation des résultats. Cet élément de données peut également inclure un lien RM vers des informations cliniques fournies dans la demande d’examen initiale ou figurant ailleurs dans le dossier médical. Diagnostic d'imagerie Mot, expression ou brève description représentant l'affection ou le diagnostic probable. Cet élément de données peut apparaître plusieurs fois afin de permettre plusieurs diagnostics différentiels. Le codage à l’aide d’une terminologie telle que SNOMED CT est privilégié, dans la mesure du possible. Cet élément de données doit être considéré comme mutuellement exclusif de l’élément « Diagnostic différentiel d’imagerie », c’est-à-dire que seul l’un des deux éléments (« Diagnostic par imagerie » ou « Diagnostic différentiel d’imagerie ») doit être présent dans chaque instance de l’archétype « Résultat d’examen d’imagerie ». Équivalent à DiagnosticReport.conclusionCode dans FHIR. Impression générale Interprétation narrative concise et pertinente sur le plan clinique de tous les résultats d'imagerie, incluant, le cas échéant, une comparaison avec des examens antérieurs. Également appelé « Avis » ou « Conclusion ». Équivalent à DiagnosticReport.conclusion dans FHIR. Commentaire Remarques supplémentaires concernant l'examen qui ne figurent pas dans d'autres champs. Par exemple : une note indiquant que le cliché a été remis au patient. Équivalent à « DiagnosticReport.note » dans FHIR. Tree @ internal @ Service d'imagerie Informations détaillées concernant le service, l’établissement ou la personne effectuant l’examen d’imagerie. Détails de la demande d'examen Détails concernant un examen d'imagerie spécifique demandé. Identifiant de la demande Identifiant unique de la demande d’examen d’imagerie attribué par le prescripteur. Équivalent à l'identifiant « Placer Order » de la norme HL7. Nom de l'examen demandé Identification de l'examen d'imagerie demandé. Cela peut s’avérer utile dans les situations où l’examen demandé diffère de l’examen réalisé. Demandeur Informations détaillées concernant le clinicien et/ou l'établissement ayant demandé l'examen d'imagerie. Équivalent au champ « Nom du médecin prescripteur » de la norme DICOM (0008, 0090) Identifiant de la commande du destinataire Identifiant unique de la demande d’examen d’imagerie attribué par le service de radiologie. Équivalent à l’identifiant de commande de produit de remplissage HL7 ou à l’attribut « numéro d’enregistrement » DICOM (0008, 0050). Technique/procédure structurée Détails structurés supplémentaires concernant les aspects techniques et cliniques de la capture de la ou des images. Résultats d'imagerie structurés Détails structurés concernant les résultats d'un examen d'imagerie ciblant une structure ou une région spécifique. Représentation du rapport Représentation numérique du résultat de l'examen. Plusieurs formats sont autorisés, à condition qu’ils présentent un contenu clinique équivalent. Par exemple, une version PDF du rapport. Équivalent à « DiagnosticReport.presentedForm » dans FHIR. Extension Informations supplémentaires nécessaires pour représenter un contenu local ou pour assurer l’alignement avec d’autres modèles de référence ou formalismes. Par exemple: exigences d’information locales ou métadonnées supplémentaires permettant l’alignement avec des équivalents FHIR. Tree @ internal @ Facteurs de confusion Description narrative des facteurs, non enregistrés ailleurs, susceptibles d’influencer les résultats de l’examen et/ou son issue. Résumé de la technique Description narrative de la procédure radiologique utilisée pour réaliser l'examen. Utiliser cet élément de données pour décrire un résumé de la technique, y compris les limitations techniques ou les écarts par rapport aux procédures techniques habituelles. Par exemple : « Des images axiales de 5 mm, allant des bases pulmonaires jusqu’à la symphyse pubienne, ont été acquises après administration d’un produit de contraste par voie intraveineuse et orale. Des images reformatées en coupes coronales et sagittales ont été construites à partir des données sources. » Site corporel ciblé Description de la partie ou de la région du corps ciblée par l'imagerie. Si la partie du corps est précisée dans le texte ou le code correspondant au « Nom de l'examen », ce champ peut alors s'avérer redondant. Il est recommandé de coder la « Partie du corps ciblée » à l'aide d'une terminologie telle que SNOMED CT. Équivalent à ImagingStudy.series.bodySite dans FHIR. Comparaison des résultats Description narrative de la comparaison de cet examen avec des examens similaires antérieurs. Utilisez également cet élément de données pour indiquer si aucune image de comparaison et/ou aucun rapport n’est disponible. Les détails concernant les images utilisées à des fins de comparaison peuvent être enregistrés à l’aide du CLUSTER « Détails de l’étude comparative », dans la section Protocole. Description de la qualité de l'imagerie Description narrative de la qualité de l'examen. Par exemple : la nature des éventuelles limites et leur incidence sur l’interprétation ; la recommandation de répéter l’examen ; ou la question de savoir si une autre méthode d’évaluation pourrait être plus appropriée. Diagnostic différentiel d'imagerie Mot, expression ou brève description représentant une affection ou un diagnostic possible. Cet élément de données peut apparaître plusieurs fois afin de permettre plusieurs diagnostics différentiels. Le codage à l’aide d’une terminologie telle que SNOMED CT est privilégié, dans la mesure du possible. Cet élément de données doit être considéré comme mutuellement exclusif de « Diagnostic d’imagerie », c’est-à-dire que seul l’un des deux éléments (« Diagnostic d’imagerie » ou « Diagnostic différentiel d’imagerie ») peut être renseigné dans chaque instance de l’archétype « Résultat d’examen d’imagerie ». Recommandation Proposition d’examens d’imagerie complémentaires, d’investigations supplémentaires et/ou de recommandation vers un spécialiste, accompagnée d’une justification. Cet élément de données peut apparaître 0 à * fois afin de permettre l’enregistrement de plusieurs recommandations. Les demandes formelles d’examens d’imagerie ou d’investigations supplémentaires doivent être enregistrées à l’aide d’un archétype INSTRUCTION, tel que INSTRUCTION.service_request. Indication clinique Description narrative de la raison pour laquelle l’examen a été initialement demandé. Également appelé « question clinique » ou « requête clinique ». Résumé de la procédure Description narrative de la procédure clinique ou d'autres considérations cliniques utilisées pour réaliser l'examen. Utiliser cet élément de données pour décrire un résumé de la procédure clinique, du positionnement du patient, des interventions telles que la manœuvre de Valsalva, ainsi que l’administration d’un produit de contraste, de produits radiopharmaceutiques et/ou de traitements dans le cadre de l’examen d’imagerie. Par exemple : « 80 ml d’Isovue-370 ont été administrés par voie intraveineuse à l’aide d’une technique de suivi du bolus centrée sur l’artère pulmonaire principale ». Il peut également être utilisé pour enregistrer un aperçu des problèmes, complications ou effets indésirables rencontrés. Qualité de l'imagerie Évaluation de la qualité de l'examen. Il est recommandé de coder la qualité de l'imagerie à l'aide d'un ensemble de valeurs. Par exemple : « excellente, bonne, passable, médiocre et non diagnostique » ; ou « adéquate, sous-optimale et inadéquate ». Détails de la série Détails concernant une série incluse dans ce rapport. Détails de la série de comparaison Détails concernant une série d’examens d’imagerie comparée à l’étude faisant l’objet du rapport. Dispositif Informations détaillées sur le ou les appareils d'imagerie utilisés pour réaliser l'examen. Date de l'étude Date/heure du début de l'examen d'imagerie. Équivalent à « ImagingStudy.started » dans FHIR. Horodatage du statut Date et/ou heure auxquelles le « statut du résultat global » a été attribué. Résultat global Statut global du résultat de l'examen d'imagerie. Les valeurs ont été alignées sur le statut du rapport diagnostique FHIR, à l’exception de « Saisi par erreur », qui ne s’applique qu’à un paradigme orienté messagerie. D’autres codes/termes locaux peuvent être utilisés via l’option « Texte ». Dans la plupart des cas d’utilisation, un seul statut est applicable à un moment donné ; toutefois, cet élément de données autorise plusieurs occurrences pour les cas d’utilisation où divers types de statuts doivent être spécifiés, généralement au sein d’un template. Équivalent à DiagnosticReport.status dans FHIR. Enregistré L'existence de l'étude est enregistrée, mais aucun résultat n'est encore disponible. Partiel Il s'agit d'un résultat partiel (par exemple, initial, intermédiaire ou préliminaire), mais les données peuvent être incomplètes ou non vérifiées. Préliminaire Des résultats préliminaires vérifiés sont disponibles, mais tous les résultats ne sont pas définitifs. Il s'agit d'une sous-catégorie de « Partiel ». Final Le résultat est complet et validé par une personne autorisée. Modifié Après avoir été considéré comme définitif, le résultat a été modifié. Corrigé Après avoir été considéré comme définitif, le résultat a été modifié afin de corriger une erreur. Il s'agit d'une sous-catégorie de « Modifié ». Ajouté Après avoir été considéré comme définitif, le résultat a été modifié par l’ajout de nouveaux éléments. Le contenu existant reste inchangé. Il s’agit d’une sous-catégorie de « Modifié ». Annulé Le résultat n'est pas disponible car l'examen n'a pas été lancé ou n'a pas été mené à terme (ce que l'on appelle parfois « avorté »). Liste de diffusion Coordonnées des autres praticiens ou organisations devant recevoir une copie des résultats de l'examen. La « liste de diffusion » est fournie à titre indicatif uniquement, et le destinataire principal du rapport est la personne censée donner suite à ces informations. Technique Nom de l'examen radiologique utilisé pour réaliser l'étude. Le codage de la « technique » à l'aide d'une terminologie est autorisé. La possibilité de mentions multiples permet d'identifier une ou plusieurs techniques. Procédure Identification de la procédure clinique ou de la prise en charge utilisée pour réaliser l’examen. Inconnu Le statut du résultat n'est pas connu. Modalité Type d’appareil, de procédé ou de méthode d’imagerie ayant initialement permis d’acquérir ou de produire les données utilisées pour créer les images de l’étude. Par exemple : « radiographie », « tomodensitométrie », « échographie », « IRM », « ostéodensitométrie », « tomographie », « mammographie », « médecine nucléaire », « TEP », « angiographie » et « fluoroscopie ». Cet élément de données peut être redondant si la modalité est clairement indiquée dans le « Nom de l’étude ». Il est également possible de remplir automatiquement le champ « Modalité » à partir d’un « Nom de l’étude » codé. Il est recommandé de coder la « Modalité » à l’aide d’un ensemble de valeurs, tel que l'ensemble de valeurs DICOM CID 29 « Modalité d’acquisition ». Équivalent à ImagingStudy.modality dans FHIR et à Modality (0008, 0060) dans DICOM. Identifiant de l'étude Identifiant unique attribué à l’examen d’imagerie par l’appareil d’imagerie. Équivalent à « Study Instance UID » (0020,000D) dans DICOM et à « ImagingStudy.identifier » dans FHIR. Détails de l'étude comparative Informations détaillées concernant les images issues d’une étude antérieure utilisées à des fins de comparaison avec l’étude faisant l’objet du rapport. Nom de l'étude Nom de l'examen d'imagerie de référence réalisé. Identifiant de l'étude Identifiant unique de l'examen d'imagerie de référence. Date de l'étude Date et heure du début de l'examen de comparaison. Critère d'évaluation de l'étude Emplacement numérique du contenu d'imagerie de référence et des métadonnées. Cet emplacement identifie le service réseau permettant d'accéder (pour le stockage, la visualisation, l'interrogation ou la récupération) à l'étude. Équivalent à ImagingStudy.endpoint dans FHIR. Critère d'évaluation de l'étude Emplacement numérique du contenu d'imagerie et des métadonnées. Cet emplacement identifie le service réseau permettant d'accéder (pour le stockage, la visualisation, l'interrogation ou la récupération) à l'étude. Équivalent à ImagingStudy.endpoint dans FHIR. Statut de l'étude État actuel de l'étude d'imagerie. Équivalent à ImagingStudy.status dans FHIR. Enregistré L'existence de l'examen d'imagerie est enregistrée, mais aucun résultat n'est encore disponible. Disponible Au moins un cas a été associé à cet examen d'imagerie. Annulé L'examen d'imagerie n'est pas disponible car il n'a pas été lancé ou n'a pas été mené à terme. Inconnu Le statut n'est pas connu par le système source de radiologie. Identifiant du rapport Identifiant unique attribué au rapport d'imagerie par le service de radiologie. Comme un seul exemplaire de cet archétype est utilisé par examen, cet identifiant peut servir à relier plusieurs examens d'imagerie au sein d'un même rapport combiné. Équivalent à DiagnosticReport.identifier dans FHIR. Description de l'étude Description ou classification de l'examen établie par le service de radiologie. Équivalent à « ImagingStudy.description » dans FHIR et à « Study description » (0008, 1030) dans DICOM. Exemples possibles en DICOM : MR BREAS, UNIT ; NEURO^HEAD ; ou MR BREASTUNI UE. Détails de l'image Lien vers les détails complets de tout examen d'imagerie réalisé au cours de l'étude. Les images de référence proviennent généralement de modalités compatibles DICOM, mais ce champ de données offre une méthode alternative pour accéder aux images. Équivalent à « DiagnosticReport.imagingStudy » dans FHIR. Appareil de stabilisation Identification d’un dispositif de stabilisation en cours d’utilisation. Par exemple : appareils orthopédiques, plâtres, fixations externes. Fonction Position de la personne pendant l'examen d'imagerie. Par exemple : en position debout ou allongée.